帕金森患者出现严重肢体疼痛怎么办?-李卫国说帕时间3.22期
脑起搏器手术后肢体无力疼痛感如何调药?
您好,李教授,患者性别女性,年龄45,病龄十一年。
疾病类型:帕金森病。
目前用药情况:早上:饭前半小时到一个小时美多芭四分之一片,息宁半片,饭后金刚烷胺一片,司来吉兰一片;中午:饭前美多芭四分之一片,息宁半片;饭后金钢烷胺一片;下午:饭前美多芭四分之一片,息宁半片;晚上九点:罗替高汀4mg,药效时间两个多小时。
目前主要症状:右膝盖活动时有响声,关节痛,没有药效时活动困难,什么都做不了,右手比手术前好点了,但是活动还是不灵活,两腿没劲,迈不开腿,右腿严重颤抖。
想要咨询的问题:请问教授目前这样用药合理吗?需要调整用药吗?谢谢李教授。
李卫国教授解答:
第一个是淄博的一个患者女性,45岁,45岁的患者病史十一年,这是在去年在我们这儿做了一个手术,因为她十一年了,因为也是一个早发型的患者,在这儿做过手术。
她现在用药的情况是早饭前美多芭四分之一,因为她用量不是特别多,息宁半片,饭后金刚烷胺一片,还有司来吉兰,中午的时候也是同样的,一是没用受体激动剂,再就是下午的时候没有金刚烷胺了,美多芭四分之一加息宁半片,晚上有罗替高汀4毫克,她感觉药效有两个多小时的时间,间隔的药效。
现在主要的情况是感觉左侧膝盖活动的时候有响动,有关节痛,又回到了刚才疼痛的话题,疼痛的话题就是你可以参照我刚才讲的这个疼痛,关节疼痛相关的一些问题,看看有没有一些帮助。另外她感觉没有药效的时候活动比较困难,现在右手比术前有改善,但不是很灵活,双腿的力量不行,右腿有明显的震颤。这种情况她想问这种用药是不是合理,需不需要调整用药?
我们知道有一个共识是对帕金森这种震颤来讲,受体激动剂的效果一般来讲要好于左旋多巴制剂,你现在有应用罗替高汀,虽然用了4毫克,但是这种剂量可能不是太够,这是一方面。另外一方面我看没有口服的普拉克索或者说吡贝地尔,我不知道什么原因,因为有震颤这种情况的话可以调整一下用药,比如适当的增加一些吡贝地尔或者说普拉克索,这样对肢体有一定的改善,这是一方面。
另外一方面,因为现在是疫情期间,淄博目前还是有新发的病例,我建议过了疫情,如果是说症状比较明显,你可以通过远程来申请一下参数的调整,因为现在这也比较方便,可以调整参数以后看看症状有没有变化,然后咱们再进行药物的调整,这是一个大的原则。
帕病十三年,肢体颤抖和僵硬,伴有用药后异动,应该如何调整用药?
您好,李教授,患者性别男性,年龄:56岁,病龄十三年。
疾病类型:帕金森病。
服用药物以及用法用量:早上六点半:美多芭半片,息宁一片,柯丹一片;早饭后森福罗一片;中午十一点半:美多芭半片,息宁一片,柯丹一片;中午饭后森福罗一片;下午四点半:美多芭半片,息宁一片,柯丹一片;晚饭后森福罗一片;睌上八点左右:中草药粉末;晚上十一点半:息宁一片。
目前主要症状:右侧震颤,上身僵硬,异动,便秘,易出汗。
想要咨询的问题:请问教授如何调整药物治疗?谢谢李教授。
李卫国教授解答:
下面一个是湖南衡阳的一个患者,男性,56岁,病史十三年,这个病史也很长,也是辗转了很多医院,现在用药是早晨,美多芭半片,息宁一片,用药量也是比较大,柯丹一片,饭后森福罗一片,中午十一点半的时候是美多芭半片,西宁一片,柯丹一片,和早晨一样,饭后也一样,下午四点半的时候也是一样。晚上八点的时候有中草药的粉末,具体是什么成份我们也不清楚,他写的是中草药粉末,晚上十一点半息宁一片。
我们可以分析一下,它整体来讲一天左旋多巴制剂应该是四片息宁再加上四个半片的美多芭,整体剂量还是比较多的,他想问目前怎么来调整用药。我想之所以用药量这么大,是因为用药的效果减退了。
看一下他的症状吧,就是震颤僵硬、异动、便秘、容易出汗,出现了这种异动的情况我们都很清楚早就已经到了运动并发症的时期,这种情况下再一味的增加药物剂量我感觉不是太适合,因为毕竟患者还比较年轻,56岁。
如何调整用药,目前药物调整的空间的确不是很大,因为僵硬,僵硬的话单纯针对的治疗可以适当增加金刚烷胺,就是在早晨和中午的时候增加两次金刚烷胺,看一下症状有没有改善。
但是对于目前的震颤异动帮助并不是很大,这时候我强烈建议尽早的进行手术治疗。因为现在我们对于手术有很多的体会,也有很多的无奈,什么叫无奈呢?很多患者靠来靠去靠到了十四五年,实在是动不了了来做,做完以后病情有明显的改善,但是患者获益的空间非常小,改善的幅度、改善的程度比在发病四五年左右做手术的这种患者要明显差很多,获益率不是太高,所以我们建议患者一定要在合适的时间做合适的事情,这是我们共同的一个理解。
关于沙芬酰胺的用药问题
您好,李教授,患者性别女性,年龄56岁,病龄两年,帕金森病。
目前用药情况:美多芭每次四分之一片,一天两次,服药时间分别为早上六点五十和下午三点半。
目前主要症状:身体不太灵活,行动较慢,睡觉翻身有点费劲。
想要咨询的问题:请问教授最近想换沙芬酰胺,沙芬酰胺搭配什么药好呢?沙芬酰胺早期病人是否能单独用药?沙芬酰胺早期病人能和美多芭联合服用吗?谢谢李教授。
李卫国教授解答:
再往下是河南的一个患者,女性,56岁,病史两年,时间很短,现在是美多芭每次四分之一,一天两次,用药量很少,在早晨六点五十和下午三点半,现在一天两次如果是能维持你的症状还可以。她现在主要的问题是身体不太灵活,行动比较慢,睡觉翻身有点费劲,她想问最近想更换沙芬酰胺,沙芬酰胺搭配什么药好,沙芬酰胺早期患者能否单独用药,它能不能和美多芭联合服用?
沙芬酰胺大部分帕友都不了解,沙芬酰胺对大家来讲是一个新药,目前国内并没有上市,如果大家想服药的话只能从国外去带药,因为我周围很多患者也在服用这个药物,服药以后我们讲它是三代的单胺氧化酶B型抑制剂,说新其实也没有那么新,因为早在七年前,就是2015年的时候欧洲已经批准了沙芬酰胺来治疗中晚期的帕金森病。
到了2017年,美国FDA才派准它上市,美国这方面总是比欧洲要晚一些,包括一些新疗法,我们经常讲美国FDA是不是比欧洲的更严苛一些呢,只能说他批的时间要晚,是不是严苛我们不好给他做一个决定。
一般来讲它用到什么样的情况,大部分用在中晚期的帕金森患者中,就是对于左旋多巴制剂出现了这种关期症状以后,这类的患者我们会考虑应用。它的作用是什么呢?因为多巴胺在体内是被不断的分解,不断的让它降解的,它是来减少多巴胺的降解。你可以从另外一个角度来讲,这个药是来保护体内多巴胺的,让它不被降解或者减少降解,这么说大家就能理解,并不是说有直接的一个作用。能不能用?可以用,不是说不能用,但是要配合使用,要和美多芭这些药物配合使用,可以,没有问题。
但是并不是所有的患者都能够应用沙芬酰胺,因为沙芬酰胺这个药物有它的好的作用,同时它也有一些副作用,因为它会导致不自主的一些运动,容易导致跌倒,会有胃肠道反应恶心,入睡困难,影响睡眠,单胺氧化酶B型抑制剂都有这些共同的特点,比方说司来吉兰,我们就想你下午尽量不要服用,尽量放在早上服用,因为你服用时间往后拖,过了下午两点以后它就会影响你睡眠,导致入睡困难。
除了这些,刚才我讲的不自主的运动,意外跌倒,还有一些其它的风险,当然这些风险发生的概率比较低。比如有的高血压病的患者会加重高血压,和一些其它抗焦虑抑郁的药物合用的时候会发生比较严重的一些副反应,比如血清素综合征这些情况,当然还有一些其它的冲动控制障碍等等。
所以说在服用一种新药之前一定要到你平时就诊的帕金森的诊疗中心去做一个综合性的分析,不能说这个患者来的时候,我听说有这个新药,别人吃了怎么怎么样,我也要尝试一下。每一个患者是不一样的,医生会给你一个比较合理的建议,当然是要基于你目前的一个现状,现在的身体状态,从而给你一个建议,所以一定要谨慎。
这个患者才刚刚服用美多芭四分之一,你完全可以再增加一些现在应用的受体激动剂,就手边的药,手边能够获得的药物大家可以首先尝试,不要先去够那些很遥远的药物,我这么说大家可能能够理解。就身边一些最简单的,大家觉得最朴素的一些药物,你们可以尝试的,经常我讲的就是最经典的一些药物,而不是说是一些通用的药物,这些大家一定从简到难,从拿的到然后再到最后这些身边的药都用过了,就是不行,我再去用不是很好得到的一些药物。
帕病三年半肢体肌张力高如何治疗,什么时间可以做手术?
您好,李教授,患者性别男性,年龄48岁,病龄三年半,帕金森病。
目前用药情况:美多芭每次四分之三片,一天五次。
目前主要症状:手在没有药效时,肘胳膊打弯往嘴边弯,伸不直,右腿拖步,右手抖,头晃。
想要咨询的问题:请问教授现在胳膊肌张力高怎样解决?是否该做手术了?谢谢李教授。
李卫国教授解答:
最后一个是江苏的一位患者,是男性,48岁,病史三年半,时间不长,但是他用药美多芭每次四分之三,一天五次,这种情况一天就将近四片的剂量,这个剂量对三年半的患者是比较多,而且是单药使用。
他现在是在没有药效的时候胳膊肘往里面打弯,而且还伸不直,右腿会拖步,右手也有抖、晃的情况,他想问肌张力高怎么样解决,是不是该做手术了。
首先一点还是病史的问题,我反复强调这个问题,因为很多患者在描述病史的时候只是从自己感觉比较严重开始算,因为很多患者说我得病才两年,你反复问的时候他是加重两年,而不是得病两年,所以大家一定要把病史搞清楚。
如果现在你观察自己的药效,能不能吃一次药维持四个小时,有没有明显的开关现象,有没有异动,有没有冻结步态,晚上翻身怎么样,出现了这一系列问题的时候说明这种情况应该是过了药物的蜜月期,应该考虑做手术了。
但是对于这个患者来讲,我还是先建议你先调整一下用药,因为年轻你可以先把受体激动剂增加上去,当然一定反复强调还是从小剂量开始增加,普拉克索、吡贝地尔可以先增加,从小剂量开始逐渐的增加。增加以后看看你症状的一些变化,如果症状有明显的缓解,因为我们讲帕金森患者是个体化,有的帕金森患者用一点受体激动剂马上有一个非常明显的改善,我们可以把时间往后推一下,甚至说在受体激动剂联合治疗的情况下,我们适当的把美多芭减少一点剂量,这都是可能做到的事情。
就这个患者有没有找到一个最适合自己的药物的组合方案,就和我们做了大量的手术一样,术后在程控的过程中给患者调整参数,每个患者都是不一样的,有的患者在第一触点觉得效果特别好,有的患者在第二个触点感觉效果比较好,有的用高频,有的用低频,所以每个患者用的参数也是不一样的,一定不要和其他人去比较。就和用药一样,张三用什么药,我就得用什么药,这是不行的,一定要去找自己合适的药物。

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【津云调查】从手挖肩挑到智能制造 飞驰的不仅是天津地铁的速度……

2022-03-22 14:27 津云

  天津,是我国第二座拥有地铁的城市。1970年4月7日,天津地铁破土动工,整个工程在当时被称为“7047”工程,而这也开启了天津人一段“激情燃烧的岁月”。当时没有大型机械设备,开凿隧道只能是“开天窗”式的明渠开挖,靠的是手挖肩挑小车推的“人海战术”,地铁隧道几乎都是靠沿线居民等广大群众义务劳动挖出来的,高峰的时候,每天有多达上万人参与一线施工。时光荏苒,人们对轨道交通曾经的那些展望与设想,如今,已经变成一个个真实存在的繁忙线路,穿梭往来于地层之下。

  麻花型隧道群的“拧巴”与带来的便利

  天津地铁10号线,作为天津“东南半环线”,串联起了河西区、河东区和东丽区的多个客流集散点,眼下,10号线一期全线车站主体结构及盾构区间,大部分都已完工,线路上最难啃的骨头也已经被拿下了,那就是柳林路站至环宇道站区间隧道的盾构工程,因为,这段隧道必须要从海河下方穿过。

  说到工程难度,天津地铁集团副总经理殷波介绍道:“穿越海河的时候隧道埋深非常大,隧道直径是6米,河底到隧道顶之间还要保留一个跟隧道直径相当的覆土厚度,再加上河本身的深度,隧底埋深一般在30米左右,水压力非常大,设计和施工都必须十分严谨,才能确保工程顺利推进。”

殷波

  为了尽最大可能方便乘客,地铁在设计上做了许多突破性的尝试,比如平常乘客需要换乘的时候,往往都得上楼、下楼,穿越长长的地道,为了使换乘更便捷,天津的地铁建设者们做了很多努力。

  天津宾馆站、肿瘤医院站,是地铁5、6号线的两大交会车站,换乘人数众多,在这两个站点,乘客从其中一条线路上下来,不用上下楼,只需要横穿不到10米宽的站台,就能登上另一条线路的列车,如果赶上5、6号线列车同时到达,您快走几步,10秒钟就能完成换乘,这就是同站台换乘。

  同站台换乘,听上去很简单,可实现起来却是对设计和施工的极大考验,说白了,乘客不用上下奔波了,地铁列车就得上下奔波。5、6号线左右线加起来一共八条隧道组成的隧道群,要在长达八千多米的地下区间内,上下重叠,交替扭转,两条线路就像拧麻花一样,才能最终翻转到同一站台上,因此这也被称为麻花型隧道群。

拧麻花隧道示意图

  为了确保隧道群结构稳定,每个区间内四条隧道的盾构施工都有严格的顺序,而且四台盾构机在各自掘进过程中,必须保持距离、不能相遇,以此减少对隧道之间土层的扰动,这一切都需要非常精密的施工组织计划。

盾构施工

  正是因为建设者们脚踏实地下的这些功夫,地铁5、6号线才最终顺利实现了同站台换乘。开通几年来,每当听到人们称赞这两条线路乘坐舒适、换乘方便快捷,殷波和同事们都会感到特别欣慰,曾经付出的一切都值得了。

  施工紧锣密鼓 新线路即将开通

  按照计划,地铁10号线一期将在今年年内全线通车,另外,天津目前正在建的地铁线路还有7号线、8号线一期,以及4号线北段等。地铁4号线北段工程土建4标的果园南道站,全长322米,眼下,车站主体结构施工已经完成近半。

  果园南道站紧挨着京津公路,南边就是丰产河,地下两层承压水,水系联系很强,因此在基坑开挖和主体结构施工过程中,必须时刻警惕突涌的风险。项目部党支部书记于淼介绍说:“我们坚持分层开挖,开挖之前还要人工对开挖当层的墙缝进行探挖,看有没有冒水点,同时加强对基坑钢支撑和周边构筑物的监测,随时观测有没有出现倾斜和沉降。”

  除此以外,果园南道站的施工还面临着另外一个大麻烦,就是地下管线切改工程。果园南道站,周围分布着众多居民区和商业区,其中一些小区拆迁后,在地底下遗留了大量的水电管线,有废弃多年的,也有正在使用的,纠缠在一起就像一团乱麻,作为管线切改工作的负责人,项目部副经理顾兴业必须把这团麻一根根捋出来,挨个寻找产权单位,然后再把大家召集到一起,制定整体的管线迁移方案,为地铁施工腾挪空间,因此,他这个岗位也被叫做“地铁施工的拓荒者”。

顾兴业工作照

  好不容易把地下管线摸排清楚了,到了切改的时候,还是有不少令人挠头的事儿,比如说,每家产权单位都有自己的规章制度,不管是切改的时间段,还是可切改的范围,各有各的规矩,有些单位甚至一年才允许切改一次,如何协调大伙儿彼此配合,以地铁施工为重,在规定时间内完成全部管线的迁移,保证地铁工期,对顾兴业来说,是个相当大的考验,回忆起工作中的点点滴滴,他说:“最急的时候是去年,好多老旧管线探挖出来,产权单位也认不出来是不是自己的,就得回去查图,来来回回特耽误时间,只要有一根线或一个杆体没迁走,施工就没法儿进行,当时黑天白天加班,媳妇儿生孩子我就在医院陪了一个晚上,还没睡觉。”

顾兴业工作照

  在项目部和诸多管线产权单位的共同努力下,果园南道站的施工障碍被逐一清除,一切顺利的话,车站主体结构将在今年6月份全部完工,为相邻两个车站的盾构始发提供接收条件,而果园南道站所属的4号线北段,则将在2024年年底实现全线通车。

  智能制造 助力地铁建设

  天津地铁11号线管片厂,由中交一航局城交公司承建,11号线一期全线20个盾构区间、将近两万四千环地铁管片,都是在这里加工生产的。管片,通俗说就是组成管道的混凝土片,六片半弧形管片拼成一个环,在隧道开凿过程中,盾构机一边掘进,一边将成千上万个这样的环在地下拼接起来,一条隧道就形成了。“管片预制对精度要求很高,第一要防渗,互相之间又不能错位,像我们的预制精度都在0.5个毫米,精度越高,组装成环的隧道会越严密。”地铁11号线管片厂总工程师武保华说。
管片厂

  作为地铁隧道的永久衬砌结构,盾构管片的预制工序十分复杂,从钢筋笼加工、混凝土浇筑,再到蒸养、水养,等待管片强度不断生长,一道工序都不能少,每一片管片从生产出来到最终用于盾构施工,都得将近一个月的时间。

管片厂

  为了提升管片预制的精度和效率,武保华带领二十多名技术骨干成立了创新工作室,下决心要把管片生产这个土建的活儿,干出高科技的味道来,他们相继研发出钢筋剪切自动分拣系统、管片喷雾湿养系统等设备。在诸多的发明创造中,武保华他们最引以为傲的,还是生产线上的全自动智能收面机器人。收面也叫抹面,是指将混凝土管片粗糙不平的表面抹平整,抹得越平,对盾构机的磨损越小。

管片厂总工程师武保华和同事们

  为了研制这台机器人,代替人工完成管片抹面动作,武保华他们这群原本对机器人一无所知的人,可是费了大劲了,毕竟要想让一条机械手臂像人的胳膊一样灵活自如地动起来,并且知道哪儿能动哪儿不能动,以及什么时候如何动,需要借助极为复杂的软件程序和参数计算。 “就得自己去学,查阅大量资料,先对机器人有个认知,然后再一点点琢磨怎么让它把这个面儿抹起来,反复进行大量的参数对比试验,大夏天在厂房里一待就是一天,不停刷轨迹刷程序,汗流浃背,这才终于研制成功。”质量员赵泽伟说。

管片收面机器人

  借助先进的设备,管片生产效率大大提升,到今年三月,11号线管片厂累计生产管片22000多环,其中将近一万环已经被发往各个标段用于盾构施工。

  在智能制造的加持下,天津地铁走出了一条绿色高效的建设之路。几年来,随着多条地铁线路陆续开通,天津地铁构建起了安全、便捷的城市轨道交通线网。(记者宋新新)


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