#病例分享# 上上周全国心内科专培查房——外伤后“伤心”少年的求医之路（下）
冠脉壁内血肿属于冠脉夹层的一种亚型，它是指冠脉发生内膜撕裂或中层滋养血管破裂，血液聚到冠脉壁中层、中层与外弹力膜之间，因无出口或出口较小，内膜向内移位，外膜向外移位形成的壁内血肿，导致冠脉管腔狭窄甚至闭塞。分为：自发性壁内血肿和继发性壁内血肿（主要为PCI操作引起）。
然后谈到自发性冠脉夹层（SCAD）的病因可以有：妊娠、围产期妇女、冠脉肌纤维发育不良、结缔组织病、血管炎、过度用力、情绪应激、剧烈运动、口服避yun药、胸部钝挫伤.........
它的临床表现可以有：胸痛、生物标志物升高、心电图变化（造成急性心梗、心衰、室性心律失常、sudden death）。它的转归可以有：自然闭合、急性闭塞、血栓形成、机化并残留狭窄。谈到检出方法，诊断上用IVUS比OCT更好（各方法对比如图5）。
急性期治疗上：如果临床稳定，解剖上没有高危，可以保守治疗。如果伴随左主干或严重的近端病变，需要考虑CABG.......如果血流动力学不稳定，需要紧急CABG或PCI（能做的话）。
药物治疗：确诊SCAD无需抗凝，急性期禁止溶栓，PCI术后至少双抗2-4周，再小剂量阿司匹林3-12月。ACEI/ARB需要用，β阻剂抑制心肌收缩力要用，血管扩张剂（按需使用硝酸酯/非二氢吡啶类CCB），控制血压。
这个患者是，后续嘱患者卧床休息3个月，把能想到上的药全上了，好吧（图9）。后续随访心电图、心超、冠脉CTA（遗留左室心尖部陈旧性心梗）、心脏MR提示左前降支近段壁间血肿后遗改变（图10—13）。
最后讲一下SCAD的预后：大都预后良好，73-97%会自行消失，4.5-10%患者可出现再次急性心梗，这可能与血肿扩大有关。
关于是否装支架的问题，院士点评：
他推荐可以先做一个冠脉CT，看看冠脉走行，看看有没有冠脉走行异常。
这位患者保守治疗效果好，有CT随访作证。但也有人质疑，95%狭窄管腔压迫，要解决心肌缺血。但院士觉得还是不太推荐放支架，不过确实可以考虑，可降解支架不是靠支撑力，它3-10年完全降解。
总得来说，SCAD貌似不太推荐放支架，再加上是个16岁的孩子，真放了支架还要考虑后续支架内再狭窄的风险。其实没有一个标准答案。。。
冠脉壁内血肿属于冠脉夹层的一种亚型，它是指冠脉发生内膜撕裂或中层滋养血管破裂，血液聚到冠脉壁中层、中层与外弹力膜之间，因无出口或出口较小，内膜向内移位，外膜向外移位形成的壁内血肿，导致冠脉管腔狭窄甚至闭塞。分为：自发性壁内血肿和继发性壁内血肿（主要为PCI操作引起）。
然后谈到自发性冠脉夹层（SCAD）的病因可以有：妊娠、围产期妇女、冠脉肌纤维发育不良、结缔组织病、血管炎、过度用力、情绪应激、剧烈运动、口服避yun药、胸部钝挫伤.........
它的临床表现可以有：胸痛、生物标志物升高、心电图变化（造成急性心梗、心衰、室性心律失常、sudden death）。它的转归可以有：自然闭合、急性闭塞、血栓形成、机化并残留狭窄。谈到检出方法，诊断上用IVUS比OCT更好（各方法对比如图5）。
急性期治疗上：如果临床稳定，解剖上没有高危，可以保守治疗。如果伴随左主干或严重的近端病变，需要考虑CABG.......如果血流动力学不稳定，需要紧急CABG或PCI（能做的话）。
药物治疗：确诊SCAD无需抗凝，急性期禁止溶栓，PCI术后至少双抗2-4周，再小剂量阿司匹林3-12月。ACEI/ARB需要用，β阻剂抑制心肌收缩力要用，血管扩张剂（按需使用硝酸酯/非二氢吡啶类CCB），控制血压。
这个患者是，后续嘱患者卧床休息3个月，把能想到上的药全上了，好吧（图9）。后续随访心电图、心超、冠脉CTA（遗留左室心尖部陈旧性心梗）、心脏MR提示左前降支近段壁间血肿后遗改变（图10—13）。
最后讲一下SCAD的预后：大都预后良好，73-97%会自行消失，4.5-10%患者可出现再次急性心梗，这可能与血肿扩大有关。
关于是否装支架的问题，院士点评：
他推荐可以先做一个冠脉CT，看看冠脉走行，看看有没有冠脉走行异常。
这位患者保守治疗效果好，有CT随访作证。但也有人质疑，95%狭窄管腔压迫，要解决心肌缺血。但院士觉得还是不太推荐放支架，不过确实可以考虑，可降解支架不是靠支撑力，它3-10年完全降解。
总得来说，SCAD貌似不太推荐放支架，再加上是个16岁的孩子，真放了支架还要考虑后续支架内再狭窄的风险。其实没有一个标准答案。。。
微创治疗二尖瓣反流（MitraClip）十大建议！阜外医院潘湘斌等牵头亚太共识
经导管二尖瓣缘对缘修复技术（代表产品：MitraClip），是一种经导管介入途径治疗二尖瓣反流（MR）的技术，西方循证医学证据已证实 应用MitraClip治疗二尖瓣反流有效且安全。
近期，亚太心脏病学会（APSC）发布经导管缘对缘技术治疗二尖瓣反流专家共识，提出 10 项建议，以指导心脏医师对准备使用 MitraClip 治疗的患者进行评估与管理。
专家组改编美国心脏超声协会指南中关于彩色多普勒超声心动图的相关标准，这些超声参数将侧重识别适合使用 MitraClip 进行治疗的严重二尖瓣反流患者（图 1），并以此作为共识讨论会中的统一定义。
共识声明 1
具备手术指征但被心脏团队判定为外科高危且退行性二尖瓣反流≥ 3+ 的患者，无论是否存在临床症状，都应该考虑进行 MitraClip 治疗。
共识声明 2
有症状、高危、退行性二尖瓣反流≥ 3+、伴或不伴左心室射血分数（LVEF）降低的患者应考虑 MitraClip 治疗。
共识声明 3
无症状、高危、退行性二尖瓣反流≥3+，同时伴有以下情况的患者应考虑 MitraClip 治疗：LVEF降低和（或）左心室扩张；新发心房颤动或肺动脉高压；
共识声明 4
对于已经接受最佳药物治疗仍有症状的功能性二尖瓣反流（≥3+）患者可考虑使用MitraClip。功能性二尖瓣反流患者在接受进一步干预或应用MitraClip的评估前，需要接受至少1个月的最优GDMT，同时合理尝试负荷剂量药物治疗，有指征的患者可接受心脏再同步化治疗和心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）。
共识声明 5
对于缺血性功能性二尖瓣反流（≥ 3+），考虑MitraClip 治疗前需进行冠脉解剖、缺血情况评估以及可能的再血管化治疗。
如果采用经皮冠脉介入治疗进行再血管化， 应考虑择期 MitraClip治疗。
如果采用冠脉旁路移植手术（CABG）进行再血管化， 可考虑手术同期行二尖瓣成形手术或二尖瓣置换手术。
共识声明 6
FMR患者需要定期随访（如每 6 个月），并尽早转交给心脏团队（包括MitraClip专科医师、心力衰竭专科医师、彩色多普勒超声心动图医师和外科医师）进行干预，干预的措施包括MitraClip 植入。患者能否从 MitraClip 治疗中获益应交由心脏团队进行决策。
共识声明 7
有症状的功能性二尖瓣反流≥ 3+患者应由心脏团队评估 MitraClip 植入的可行性。
共识声明 8
对于未达到 MitraClip 植入适应证的功能性二尖瓣反流患者（例如无症状患者，二尖瓣反流严重程度≤2+，未进行最优GDMT的患者），需要密切随访。这些患者一旦达到适应证标准，需考虑 MitraClip植入。
共识声明 9
如果房性功能性二尖瓣反流的患者存在临床症状，则应由心脏团队（包括电生理学专家和心力衰竭专家）进行评估。如果患者目前已得到最优治疗，则可以考虑使用MitraClip。
共识声明 10
专家组肯定了 MitraClip 成功应用于一些特殊情况（如急性二尖瓣反流、动力性二尖瓣反流、HOCM、手术修复失败的二尖瓣反流和三尖瓣反流）的个案报道。尽管如此，共识应优先考虑临床试验或注册研究。
这类患有非常见疾病的患者应由心脏团队进行个体化评估，针对个体情况以确定使用 MitraClip 的可行性和获益。
经导管二尖瓣缘对缘修复技术（代表产品：MitraClip），是一种经导管介入途径治疗二尖瓣反流（MR）的技术，西方循证医学证据已证实 应用MitraClip治疗二尖瓣反流有效且安全。
近期，亚太心脏病学会（APSC）发布经导管缘对缘技术治疗二尖瓣反流专家共识，提出 10 项建议，以指导心脏医师对准备使用 MitraClip 治疗的患者进行评估与管理。
专家组改编美国心脏超声协会指南中关于彩色多普勒超声心动图的相关标准，这些超声参数将侧重识别适合使用 MitraClip 进行治疗的严重二尖瓣反流患者（图 1），并以此作为共识讨论会中的统一定义。
共识声明 1
具备手术指征但被心脏团队判定为外科高危且退行性二尖瓣反流≥ 3+ 的患者，无论是否存在临床症状，都应该考虑进行 MitraClip 治疗。
共识声明 2
有症状、高危、退行性二尖瓣反流≥ 3+、伴或不伴左心室射血分数（LVEF）降低的患者应考虑 MitraClip 治疗。
共识声明 3
无症状、高危、退行性二尖瓣反流≥3+，同时伴有以下情况的患者应考虑 MitraClip 治疗：LVEF降低和（或）左心室扩张；新发心房颤动或肺动脉高压；
共识声明 4
对于已经接受最佳药物治疗仍有症状的功能性二尖瓣反流（≥3+）患者可考虑使用MitraClip。功能性二尖瓣反流患者在接受进一步干预或应用MitraClip的评估前，需要接受至少1个月的最优GDMT，同时合理尝试负荷剂量药物治疗，有指征的患者可接受心脏再同步化治疗和心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）。
共识声明 5
对于缺血性功能性二尖瓣反流（≥ 3+），考虑MitraClip 治疗前需进行冠脉解剖、缺血情况评估以及可能的再血管化治疗。
如果采用经皮冠脉介入治疗进行再血管化， 应考虑择期 MitraClip治疗。
如果采用冠脉旁路移植手术（CABG）进行再血管化， 可考虑手术同期行二尖瓣成形手术或二尖瓣置换手术。
共识声明 6
FMR患者需要定期随访（如每 6 个月），并尽早转交给心脏团队（包括MitraClip专科医师、心力衰竭专科医师、彩色多普勒超声心动图医师和外科医师）进行干预，干预的措施包括MitraClip 植入。患者能否从 MitraClip 治疗中获益应交由心脏团队进行决策。
共识声明 7
有症状的功能性二尖瓣反流≥ 3+患者应由心脏团队评估 MitraClip 植入的可行性。
共识声明 8
对于未达到 MitraClip 植入适应证的功能性二尖瓣反流患者（例如无症状患者，二尖瓣反流严重程度≤2+，未进行最优GDMT的患者），需要密切随访。这些患者一旦达到适应证标准，需考虑 MitraClip植入。
共识声明 9
如果房性功能性二尖瓣反流的患者存在临床症状，则应由心脏团队（包括电生理学专家和心力衰竭专家）进行评估。如果患者目前已得到最优治疗，则可以考虑使用MitraClip。
共识声明 10
专家组肯定了 MitraClip 成功应用于一些特殊情况（如急性二尖瓣反流、动力性二尖瓣反流、HOCM、手术修复失败的二尖瓣反流和三尖瓣反流）的个案报道。尽管如此，共识应优先考虑临床试验或注册研究。
这类患有非常见疾病的患者应由心脏团队进行个体化评估，针对个体情况以确定使用 MitraClip 的可行性和获益。
北医三院凌云鹏教授团队同期完成心脏不停跳小切口多支冠脉搭桥（MICS-CABG）+经心尖TAVR手术
随着中国逐渐进入人口老龄化阶段，冠心病和主动脉瓣狭窄发病率越来越高，临床上同时合并两种疾病的患者也屡见不鲜，传统的治疗方式是正中开胸体外循环下冠状动脉搭桥联合瓣膜置换手术，然而面对升主动脉严重钙化的患者，如何在不进行升主动脉操作（如阻断，近端吻合）的前提下同时解决主动脉瓣和冠脉血管的问题，还能同时兼顾患者的微创需求？
https://t.cn/A6x8v3Gf
随着中国逐渐进入人口老龄化阶段，冠心病和主动脉瓣狭窄发病率越来越高，临床上同时合并两种疾病的患者也屡见不鲜，传统的治疗方式是正中开胸体外循环下冠状动脉搭桥联合瓣膜置换手术，然而面对升主动脉严重钙化的患者，如何在不进行升主动脉操作（如阻断，近端吻合）的前提下同时解决主动脉瓣和冠脉血管的问题，还能同时兼顾患者的微创需求？
https://t.cn/A6x8v3Gf
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