“最近收治的300多个病人，只有个别需要输液…”地坛医院蒋荣猛解读新版诊疗方案

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3月15日，国家卫健委疾控局副局长雷正龙表示，中国当前本土聚集性疫情呈现出点多、面广、频发的特点，疫情防控形势严峻复杂，防控难度加大。数据显示，3月1日至14日，我国本土疫情累计报告感染者已超过15000例，波及28个省份。与此同时，全球也正在经历新冠肺炎疫情第四波流行高峰，连续10周每周报告新增病例超过1000万例，亚洲地区呈现快速上升态势。

上海一处核酸检测场所

同日，国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》。这是自2021年4月以来的首次调整。在这一年中，新冠病毒发生多次变异，第九版方案中也明确，“目前奥密克戎株（Omicron）感染病例已取代德尔塔株（Delta）成为主要流行株。现有证据显示奥密克戎株传播力强于德尔塔株，致病力有所减弱。”

新版《诊疗方案》对轻症患者改为集中隔离管理，修改了出院标准，出院后改为7天居家健康监测。作为国家卫健委专家组成员，北京地坛医院副院长蒋荣猛教授全程参与了第一版至第九版诊疗方案的制定工作，他在接受北青深一度采访时表示，此次诊疗方案的修改，对于减轻新冠患者压力、减少医疗资源占用，都有很大帮助。

蒋荣猛参与了第一版至第九版诊疗方案的制定

新方案提出轻症患者集中隔离管理

是出于哪些考虑？

北青深一度：从3月1号到3月14号，中国内地累计报告新冠病毒感染者共超过15000例，在这波疫情中，不同症状分型是怎样的比例？

蒋荣猛：这波疫情涉及国内28个省份，其中感染人数最多的是吉林省。以吉林为例，在3月15日的发布会上，国家卫健委医政医管局的焦亚辉局长公布了此次吉林省疫情的数据。截至当日上午，吉林省在院病例8201例，其中吉林市危重2例、重型2例，长春市重型2例，普通型占比4%左右，也就是说，95%以上的患者是无症状和轻型患者。按照定点医院床护比一比一配比要求，如果要把这8000多名患者全部收治到定点医院，定点医院的收治能力将很难消化。

北青深一度：新版诊疗方案提出对于轻症病例实施集中隔离管理。这种隔离管理具体将如何实行？在目前的疫情中，是否有地区已经在采用？

蒋荣猛：一般来说，集中隔离场所包括方舱医院、隔离酒店两类。目前吉林有八千多个病例，已经修建了一些方舱医院。部分无症状感染者和轻症病例应该已经在方舱医院接受治疗了。

去年7月份云南瑞丽疫情时，我们就已经采取了把轻症和无症状感染者安置在方舱接受治疗的方式。因为定点医院收治能力有限，瑞丽的定点医院只有400张病床，不可能短期内收治大量无症状、轻症病人。如果不进行分类治疗，就会造成对医疗资源的很大占用。

虽然新版诊疗方案已经发布，但真正落地实施还需要一段时间。原因是，一方面，隔离场所的选定、建设还有很多准备工作要做。与过去接收密接者的隔离酒店不同，用作收治阳性感染者的隔离场所要求肯定更高，需要在建筑设计、通风、三区两通道（污染区、潜在污染区、清洁区、患者通道、工作人员通道）等方面达到一定要求。做好设计以后，还要配备一定数量的专业医护人员。隔离场所需要的医务人员数量比在医院就少多了，大概是医院的五分之一，这样既可以对轻症患者提供治疗，又能节约大量的医疗资源。

另一方面，目前疫情规模不大，在定点医院还能消化的情况下，可能现阶段部分地区的轻症患者还是会在定点医院接受治疗。等到集中隔离场所准备就绪后，就会将轻型患者集中在隔离场所隔离观察了。

而且隔离场所的医护人员也要通过医院感染防控、新冠肺炎相关医疗救治等培训考核。这些事情还需要给各地一些时间，包括场所选择、人员培训、收治流程理顺，包括感染者的转运等，有一系列内容需要准备。

北青深一度：新方案提出对于轻症患者进行集中隔离管理，您认为是出于哪些考虑？

蒋荣猛：奥密克戎变异株以无症状和轻型病例为主，大多数不需要过多的治疗。如果全部收到定点医院会占用大量的医疗资源。新冠肺炎是一种自限性疾病，奥密克戎的感染者则更加典型。我们现在收治的病人，即便是有肺炎症状的普通型患者，病程也不会超过五天，大部分在三天左右就缓解了。大部分病人不需要特殊药物，只有很少患者体温会超过39度的，发热病人给予对症退热治疗， 3天左右体温便会恢复到正常。

大多患者退烧后不再有明显症状，部分人的咳嗽、咽干、咽痛等呼吸道症状可能会持续五天左右。因此，轻症患者不需要针对新冠病毒的特异性治疗和药物干预。地坛医院最近收治的三百多个病人中，只有个别患者需要输液治疗，而且大多也是营养液、极化液。需要进行药物治疗的，更多是治疗患者本身的基础性疾病。我们目前做的主要是通过一些支持疗法、让感染者平稳康复。

基于这样的情况，我们开始尝试分类收治，把轻症和无症状放到隔离场所治疗。集中隔离管理不意味着不进行治疗和医学观察，隔离场所也要配医务人员，观察病情变化，发现有加重倾向转到定点医院。

北青深一度：临床上，什么样的生理指征意味着新冠患者有病情加重的趋势？

蒋荣猛：新冠肺炎导致重症的95%以上都是以肺炎为表现，绝大部分都是重症肺炎。因此首先是要观察氧合情况，如氧饱和度的下降、呼吸频率变化加快、呼吸困难、缺氧等。氧饱和度正常是在95%以上，我们国内对于新冠肺炎重型的氧饱和度指征划定是低于93%。

不过，即使是新冠肺炎的重症或危重症病人，从起病开始通常需要5-7天才能发展成重型、危重病例。所以我们有5-7天时间监测病情变化并进行监测病情变化、给予及时干预，从而阻断病情进展、减少重症发生。

新冠病人在定点医院接受治疗

出院后改为7天居家监测

意义最为重大

北青深一度：新版《方案》将解除隔离管理和出院标准修改为“连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35（荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24小时），或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（荧光定量PCR方法，界限值低于35，采样时间至少间隔24小时）”。与以前间隔24小时两次核酸检测阴性相比，新出院标准的改变意味着什么？

蒋荣猛：核酸检测CT值是指核酸扩增的循环阈值。核酸检测是通过基因扩增技术进行多轮扩增实现的。CT值越高，代表病毒携带量越低。通过研究发现，当恢复期感染者的核酸检测CT值阈值调到35倍以上扩增时，便不再具有传染性，也就没必要再隔离、住院了。现在规定的CT值35应该是国际上有共识的。

之前要求核酸阴性，病人出院和解除隔离所需要的时间更长。奥密克戎毒株通常需要14天左右转阴，德尔塔则需要差不多18天，所以对医疗资源的占用比较多。

北青深一度：按照新版方案中CT值≥35的标准，平均每个病人在住院周期上可以能缩短几天？

蒋荣猛：平均可以缩短4到5天。之前奥密克戎感染的病人转阴需要十四五天。现在按照新要求CT值大于35就能解除隔离或出院，十天左右就可以达到了。这项变化对医院、对患者都是很大的解放，对于整个医疗系统的压力，包括病床张数等医疗资源所面临的压力都是很大的缓解。

北青深一度：从临床实践来看，CT值35和此前的核酸阴性在患者身体情况上有没有很明显的差异？

蒋荣猛：没有差别。绝大多数奥密克戎患者3到5天会好转，但仍会有病毒片段从人体内慢慢排出。人体肺泡就有三亿多个细胞，排毒时间可能很漫长，有的可能持续几个月。但CT值35以上时，这些病毒片段已经失去传染性了，也没有培养出活病毒。

北青深一度：此前的方案中要求患者出院后还需要再进行14天隔离，新版方案修改为“解除隔离管理或出院后继续进行 7 天居家健康监测。”您认为这一修改意味着什么？

蒋荣猛：原来患者出院以后还需要隔离14天，有些地方更是需要28天，即隔离酒店14天，居家隔离14天。如果在隔离期间核酸检测发现复阳，就还要再进医院，这个时间周期会拉得更长。

现在改成七天，在我看来这是近两年来最大的改变。这个改变可以让这些感染者快速地回归社会，回归正常生活和工作，降低时间成本，不再需要漫长的隔离、复查，也能在很大程度上减轻患者的心理和社会角色等各方面的压力。所以我个人认为，出院后的14天隔离改为7天居家健康监测，甚至比出院标准的变化还要意义重大。

医护人员送别康复患者

目前两种抗病毒新药

地坛医院还没用上

北青深一度：新的诊疗方案中写入了PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）和安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液两类新药，这两种新药加入诊疗方案会对我们的抗疫发展有何帮助？

蒋荣猛：辉瑞的PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）即辉瑞新冠口服药。2022年2月12日，国家药监局以应急审评审批的方式，附条件批准了辉瑞新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid）进口注册。安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液则是腾盛医药与清华大学张林琦团队共同研发的单克隆抗体药物，于2021年12月8日获得国家药监局应急审评审批上市。

这两种药物都已经通过了国内药监部门的审批，但是目前的可及性还是有限的。现在在地坛医院的临床上，还没有辉瑞口服药和安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。因为这两类抗病毒药物都是近几个月才批准上市，药品的批量生产、出厂前的质量检测，也需要一定时间。

北青深一度：您对辉瑞口服药的价格、疗效等方面有没有进一步的了解？

蒋荣猛：辉瑞口服药的价格，在国外是一个疗程五百多美元。国内的定价应该正在进行中。目前国内也有药厂获得授权，原研药和仿制药的生产都在进行当中。国外研究显示，辉瑞口服药可以降低新冠患者的住院与死亡率达89%。（3月17日，日内瓦药品专利池(Medicines PatentPool. MPP)组织宣布，已与35家药企签署协议，允许其生产辉瑞新款口服药Paxlovid成分之一奈玛特韦原料药或制剂。包括5家中国企业，分别是上海迪赛诺、华海药业、普洛药业、复星医药、九洲药业。普洛药业和九州仅生产原料药，另外3家可同时生产原料药和制剂。）

北青深一度：如果辉瑞口服药未来供应充足，有可能进行零售的话，是否为应对疫情提供了更多可能？

蒋荣猛：因为这些药物是有适应症的，不是任何感染者都需要使用这个药。从发病时间的适用上来讲，治疗方案写的也是发病5天以内，太晚给药的效果会打折扣。此外，就是适用人群，不是所有感染者都要早期使用新冠口服药。有重症危险因素的人，像老年人、肥胖人群、合并基础性疾病的患者，这些人用药的效果获益更大。假如一个没有基础性疾病的年轻人，感染了新冠三五天自己好了，其实没必要吃口服药，药物多少还是存在一些副作用的。

即便将来新冠口服药上市零售，也不意味着感染者可以随意用药。我们在临床上用药还是基于给最适合的人去用，有一个合适的时间，合适的病人对象。用药也要规范使用，否则抗病毒药物的滥用也会造成诱导耐药的情况。因此，必须规范在医生的指导下，至少目前不太可能开放购买。不然药物滥用等于是把好武器就给用坏了。