#白日梦镜#
椎体终板炎在 MRI 上表现为椎体的上缘或下缘的终板结构模糊，椎体终板紧邻椎体内横行条带状或斑片状异常信号，信号异常区与椎体正常信号区域之间界限模糊，部分可相对清楚。
Modic 等对其分型标准及组织学变化进行了系统描述，将其分为 3 型：
Ⅰ型：组织学表现为终板及终板下区域有丰富的肉芽组织长入, 纤维血管组织代替了增厚的骨小梁间的正常骨髓，从而延长了椎体 T1、T2 驰豫时间，T1WI 上终板及邻近骨质表现为低信号，T2WI 上表现为高信号，抑脂序列呈高信号；
Ⅱ型：组织学表现为骨髓脂肪变性或骨髓缺血坏死，导致 T1 及 T2 时间缩短，在 T1WI 上呈高信号，T2WI 表现为稍高信号，抑脂序列呈低信号；
Ⅲ型：组织学上表现为骨硬化，引起 T1 弛豫时间延长，T2 弛豫时间缩短，T1WI 及 T2WI 均表现为低信号，与平片和 CT 上致密骨硬化相对应。
椎体终板炎在 MRI 上表现为椎体的上缘或下缘的终板结构模糊，椎体终板紧邻椎体内横行条带状或斑片状异常信号，信号异常区与椎体正常信号区域之间界限模糊，部分可相对清楚。
Modic 等对其分型标准及组织学变化进行了系统描述，将其分为 3 型：
Ⅰ型：组织学表现为终板及终板下区域有丰富的肉芽组织长入, 纤维血管组织代替了增厚的骨小梁间的正常骨髓，从而延长了椎体 T1、T2 驰豫时间，T1WI 上终板及邻近骨质表现为低信号，T2WI 上表现为高信号，抑脂序列呈高信号；
Ⅱ型：组织学表现为骨髓脂肪变性或骨髓缺血坏死，导致 T1 及 T2 时间缩短，在 T1WI 上呈高信号，T2WI 表现为稍高信号，抑脂序列呈低信号；
Ⅲ型：组织学上表现为骨硬化，引起 T1 弛豫时间延长，T2 弛豫时间缩短，T1WI 及 T2WI 均表现为低信号，与平片和 CT 上致密骨硬化相对应。
思路1：问诊时应注意患者感染的前驱症状、发热持续时间以及热型。
知识点
单纯疱疹性脑炎的前驱期表现
HSE前驱期可为1～14天，表现头痛、头晕、肌痛、恶心和呕吐以及咽喉痛、全身不适等上呼吸道感染症状。早期最常见症状为发热（可达40℃）和头痛。
思路2：定位诊断：患者头痛定位于脑膜的血管神经等痛觉敏感结构；脑膜刺激征阳性定位于脑膜；幻嗅（闻到“臭鸡蛋味”）、易激惹及精神症状定位于颞叶及边缘系统。
知识点
单纯疱疹性脑炎的精神症状
HSE精神症状极常见，如反应迟钝、呆滞、激动不安、言语不连贯、定向障碍、错觉、幻觉、妄想及行为怪异。意识障碍表现为意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄，随疾病进展可出现昏迷。
思路3：定性诊断：患者中年男性，急性起病，前驱发热病史。查体有脑膜及脑实质均受累表现。腰穿脑脊液检查示脑脊液压力、细胞数轻度增高；糖和氯化物正常；无细菌、隐球菌及结核分枝杆菌感染证据，首先考虑病毒性脑炎。
知识点
单纯疱疹性脑炎的脑脊液改变
部分HSE病例脑脊液细胞学早期以中性粒细胞为主，常见少量红细胞，偶见脑脊液黄变，提示出血性病变。5%病例发病数日内CSF正常，再次复查出现异常。
二、 入院后进一步诊治情况
两天后将患者收入院，发现患者口唇部出现疱疹，并且出现神志恍惚，时有谵语，躁动不安。同时，脑脊液PCR回报HSV核酸阳性。患者查体不合作，神经系统检查除有脑膜刺激征外，左侧Babinski征阳性。翌日凌晨出现呼吸急促，面色青紫，意识不清，双眼上翻，四肢强直阵挛样抽搐，肌张力增高，持续约2分钟左右自行缓解。发作时牙关紧闭，咬破舌头，并伴有尿失禁。行头颅MRI平扫+增强显示：右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T1长T2信号病灶，病灶水肿明显并有强化及中线移位（图10-1）。随后患者出现癫痫持续状态。予其阿昔洛韦500mg静脉滴注、每8小时1次抗病毒；丙戊酸钠注射液持续24小时静脉泵入控制癫痫发作；地塞米松20mg静脉滴注，每日1次减轻炎症反应及脑水肿；甘露醇125ml静脉滴注，每6小时1次降颅压等治疗，并行物理降温、鼻饲、气管插管及呼吸机辅助通气等对症支持治疗，癫痫持续状态得到有效控制。当时查体：T：36.8℃，P：96次/分，R：26次 /分，BP：135/70mmHg，神清，语言欠流利，查体欠合作，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，无眼震及复视。面纹对称，伸舌居中，四肢可动，腱反射对称，病理征（-）。颈抵抗。简易智力状态检查量表（MMSE）：14/30分。MoCA：视空间/执行能力1/5分，命名2/3分，注意力3/6分，语言1/3分，抽象能力0/2分，延迟回忆0/5分，定向力3/6分，总分10/30分。病情相对稳定，出院后继续予患者丙戊酸钠缓释片及奥卡西平控制癫痫症状；改善脑功能药物（茴拉西坦，2粒，3次/日）；改善脑部血液循环药物（银杏叶片，2片，3次/日）等对症治疗，定期神经内科门诊随诊。
图10-1 患者的头颅MRI
A.T1WI轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T1信号病灶，中线向左侧移位；B.T1增强轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥强化病灶；C.T2 Flair轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T2信号病灶；D.DWI轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥高信号，水肿明显
思路4：HSE的鉴别诊断：带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、 急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、感染中毒性脑病。
知识点
单纯疱疹性脑炎的前驱期表现
HSE前驱期可为1～14天，表现头痛、头晕、肌痛、恶心和呕吐以及咽喉痛、全身不适等上呼吸道感染症状。早期最常见症状为发热（可达40℃）和头痛。
思路2：定位诊断：患者头痛定位于脑膜的血管神经等痛觉敏感结构；脑膜刺激征阳性定位于脑膜；幻嗅（闻到“臭鸡蛋味”）、易激惹及精神症状定位于颞叶及边缘系统。
知识点
单纯疱疹性脑炎的精神症状
HSE精神症状极常见，如反应迟钝、呆滞、激动不安、言语不连贯、定向障碍、错觉、幻觉、妄想及行为怪异。意识障碍表现为意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄，随疾病进展可出现昏迷。
思路3：定性诊断：患者中年男性，急性起病，前驱发热病史。查体有脑膜及脑实质均受累表现。腰穿脑脊液检查示脑脊液压力、细胞数轻度增高；糖和氯化物正常；无细菌、隐球菌及结核分枝杆菌感染证据，首先考虑病毒性脑炎。
知识点
单纯疱疹性脑炎的脑脊液改变
部分HSE病例脑脊液细胞学早期以中性粒细胞为主，常见少量红细胞，偶见脑脊液黄变，提示出血性病变。5%病例发病数日内CSF正常，再次复查出现异常。
二、 入院后进一步诊治情况
两天后将患者收入院，发现患者口唇部出现疱疹，并且出现神志恍惚，时有谵语，躁动不安。同时，脑脊液PCR回报HSV核酸阳性。患者查体不合作，神经系统检查除有脑膜刺激征外，左侧Babinski征阳性。翌日凌晨出现呼吸急促，面色青紫，意识不清，双眼上翻，四肢强直阵挛样抽搐，肌张力增高，持续约2分钟左右自行缓解。发作时牙关紧闭，咬破舌头，并伴有尿失禁。行头颅MRI平扫+增强显示：右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T1长T2信号病灶，病灶水肿明显并有强化及中线移位（图10-1）。随后患者出现癫痫持续状态。予其阿昔洛韦500mg静脉滴注、每8小时1次抗病毒；丙戊酸钠注射液持续24小时静脉泵入控制癫痫发作；地塞米松20mg静脉滴注，每日1次减轻炎症反应及脑水肿；甘露醇125ml静脉滴注，每6小时1次降颅压等治疗，并行物理降温、鼻饲、气管插管及呼吸机辅助通气等对症支持治疗，癫痫持续状态得到有效控制。当时查体：T：36.8℃，P：96次/分，R：26次 /分，BP：135/70mmHg，神清，语言欠流利，查体欠合作，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，无眼震及复视。面纹对称，伸舌居中，四肢可动，腱反射对称，病理征（-）。颈抵抗。简易智力状态检查量表（MMSE）：14/30分。MoCA：视空间/执行能力1/5分，命名2/3分，注意力3/6分，语言1/3分，抽象能力0/2分，延迟回忆0/5分，定向力3/6分，总分10/30分。病情相对稳定，出院后继续予患者丙戊酸钠缓释片及奥卡西平控制癫痫症状；改善脑功能药物（茴拉西坦，2粒，3次/日）；改善脑部血液循环药物（银杏叶片，2片，3次/日）等对症治疗，定期神经内科门诊随诊。
图10-1 患者的头颅MRI
A.T1WI轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T1信号病灶，中线向左侧移位；B.T1增强轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥强化病灶；C.T2 Flair轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T2信号病灶；D.DWI轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥高信号，水肿明显
思路4：HSE的鉴别诊断：带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、 急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、感染中毒性脑病。
5岁男童，左眼突出伴双眼视力减退。MRI可见双侧视神经、视交叉和右侧视束均增粗，T1WI 呈中等信号，T2WI 呈等高信号，其中视神经FLAIR 和T1增强呈高信号；同时丘脑后部、苍白球和齿状核FLAIR 和 T2WI 显示异常高信号，且无强化。MRI特点和神经纤维瘤病I型最符合。
视神经胶质瘤是一种级别较低的肿瘤，多见于儿童，其特点是进展缓慢和引起视力损害，部分患者伴神经纤维瘤病1型。NFl中30%〜40%患本病，而本病仅15%为NF1。
NFl者多为儿童， 平均5岁；成年人者平均50岁。临床表现为眼球突出、视神经萎缩、视力下降等。
视神经胶质瘤是一种级别较低的肿瘤，多见于儿童，其特点是进展缓慢和引起视力损害，部分患者伴神经纤维瘤病1型。NFl中30%〜40%患本病，而本病仅15%为NF1。
NFl者多为儿童， 平均5岁；成年人者平均50岁。临床表现为眼球突出、视神经萎缩、视力下降等。
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