在一起大半年 我从来没有和w发过长篇大论的话 因为很多的原因 还有我们之前发生的事情 我会把自己变成一个很洒脱的人 显得自己毫不在乎 那样或许就会变成大家都珍惜的人 所以我开始选择闭嘴
今天是因为我不想再继续一个人承受了 我抑郁了大半年的时光 我每天都给自己积攒坏情绪 这几天实在是绷不住了 我很害怕我会打乱自己的生活 会变成一个怪物
w是个大傻瓜 因为总是异地恋 他不知道我每天很难过 很多事情他都不知道
w之前和我说过 他不聪明 不善于观察 他希望我能主动告诉他 我的想法 那天我答应了 但是我后来再也没有和他谈过心 告诉他我心里的想法 我还是假装很洒脱 摆出一副拿得起放得下的姿态 像是在告诉全世界 没有w 我也能正常生活 但实际上我完全不敢想没有w我会变成什么样
我是一个空壳 在遇见w之前 我一直活在上一个喜欢的男孩子带给我的回忆里 这一晃 就是四年 我太需要一个精神寄托了 但是因为这个男孩子从一开始就没和我有太多故事 所以他和我渐行渐远 我也能够承受
但是w从一开始就和我在一起 我是渐渐才把w当成了我的精神寄托 w本是一个普通人 是我的喜欢和爱 为他镀上了金身 让他在我眼里开始发光
其实我心里真的非常清楚 也很理智 我分得清现实和幻想 但我告诉自己 想要快乐 就要珍惜当下
“我真的很珍惜你了”
这是我对w说的 其实大家都知道 可能我和w无法永远在一起 我们会因为现实而分开 也或许是因为其他的
但我们在用自己的方式生活 我们不能去看别人 我和w都是独一无二的存在 这就是我一直坚定站在w身边的理由
今天是因为我不想再继续一个人承受了 我抑郁了大半年的时光 我每天都给自己积攒坏情绪 这几天实在是绷不住了 我很害怕我会打乱自己的生活 会变成一个怪物
w是个大傻瓜 因为总是异地恋 他不知道我每天很难过 很多事情他都不知道
w之前和我说过 他不聪明 不善于观察 他希望我能主动告诉他 我的想法 那天我答应了 但是我后来再也没有和他谈过心 告诉他我心里的想法 我还是假装很洒脱 摆出一副拿得起放得下的姿态 像是在告诉全世界 没有w 我也能正常生活 但实际上我完全不敢想没有w我会变成什么样
我是一个空壳 在遇见w之前 我一直活在上一个喜欢的男孩子带给我的回忆里 这一晃 就是四年 我太需要一个精神寄托了 但是因为这个男孩子从一开始就没和我有太多故事 所以他和我渐行渐远 我也能够承受
但是w从一开始就和我在一起 我是渐渐才把w当成了我的精神寄托 w本是一个普通人 是我的喜欢和爱 为他镀上了金身 让他在我眼里开始发光
其实我心里真的非常清楚 也很理智 我分得清现实和幻想 但我告诉自己 想要快乐 就要珍惜当下
“我真的很珍惜你了”
这是我对w说的 其实大家都知道 可能我和w无法永远在一起 我们会因为现实而分开 也或许是因为其他的
但我们在用自己的方式生活 我们不能去看别人 我和w都是独一无二的存在 这就是我一直坚定站在w身边的理由
【问题3】该患者临床表现及影像学检查均提示左股骨下段恶性肿瘤，但恶性骨肿瘤的诊断必须遵循临床-影像-病理三结合的原则，因此有必要获取肿瘤组织行病理检查以明确诊断。
知识点
骨肿瘤的病理活检方法
1.穿刺活检 微创，并发症少，活检通道应选择在设计好的手术切口上，手术时可完整切除活检通道，减少污染，减少保肢术的局部复发率。目前常在B 超或CT 引导下穿刺活检，阳性率在85%以上。
2.切开活检 可直观观察到肿瘤，阳性率高，但易造成局部肿瘤污染，给保肢造成困难，只有在穿刺活检阴性，但临床上考虑恶性肿瘤时选用。
3.切除活检 一般适用于良性肿瘤，或者是浅表范围小的肿物，完整切除后行病理检查。
该患者选用了穿刺活检术，术后病理结果（图3-13-13）：（左股骨下段病灶穿刺组织）恶性肿瘤，考虑骨肉瘤。
图3-13-13 术后病理切片
知识点
骨肉瘤的病理表现及分类
1.病理表现 骨肉瘤病理表现为含大量肉瘤样基质，部分标本看不到肿瘤骨样组织，只有胶原条索，包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。骨肉瘤的病理分型可分为四型：第一型主要是骨样组织；第二型骨样组织和骨组织并存；第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维；第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。
2.病理学分类 2002 年WHO 根据肿瘤发生的部位、生长特性、分化程度及预后情况等对骨肉瘤进行重新分类。
（1）普通型
成软骨细胞型
成纤维细胞型
成骨细胞型
（2）毛细血管扩张型
（3）小细胞型
（4）低度恶性中央型
（5）继发性骨肉瘤
（6）骨旁型
（7）骨膜型
（8）高度恶性表面型
【问题4】恶性骨肿瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。临床上恶性骨肿瘤常用的分期是什么？
思路：目前临床上最常用Enneking 分期。1977 年Enneking 首次提出了骨与软组织肿瘤的分期系统，1980 年被美国癌症联合会和骨肿瘤协会正式采用，现在已经被广泛应用于临床。此系统包含了影响肿瘤预后的重要因素，按渐进加重的顺序进行分期，它以肿瘤的组织学分级、病灶范围、有无转移为基础，能指导手术及辅助治疗方法的选择。
知识点
恶性骨肿瘤的Enneking 分期
恶性骨肿瘤的Enneking 分期，是肌肉骨骼系统肿瘤最常用的外科分期，基本内容是根据肿瘤的外科分级（G）、外科部位（T）和有无转移（M）进行分期。G 代表病理分级，良性肿瘤为G0，低度恶性G1，高度恶性G2；T 代表肿瘤与解剖间室的关系，T1 间室内，T2 间室外；M 代表转移情况，M0 表示无转移，M1 表示有转移。
Ⅰ期为低度恶性骨肿瘤，分化较好、有丝分裂少见、非典型细胞不多，无远处转移；Ⅱ期为高度恶性骨肿瘤，分化较差、有丝分裂率高、细胞/基质比率高，无远处转移。还可根据病灶的范围对Ⅰ、Ⅱ期进一步分期。ⅠA、ⅡA 期的肿瘤其病灶局限于边界完好的解剖间室中。解剖间室指的是能阻隔肿瘤生长的自然解剖屏障，如皮质骨、关节软骨、筋膜间隔或关节囊。ⅠB、ⅡB 期的肿瘤已突破其原发间室。任何肿瘤，无论其原发病灶的大小或组织分级如何，只要出现转移灶即定义为Ⅲ期肿瘤，对淋巴结转移、远处转移未做区分，因为两种情况下预后均差（表3-13-1）。
表3-13-1 恶性骨肿瘤的Enneking 分期
该患者的肿瘤分期：病理报告左股骨下段骨肉瘤为高度恶性，肿瘤侵犯间室外，局部及远处未见转移灶。因此，该患者Enneking 分期为ⅡB。
【问题5】治疗选择：患者诊断为左股骨下段骨肉瘤（EnnekingⅡB），治疗上如何选择？是单纯手术治疗还是配合化疗，是先手术后化疗或是先化疗后手术，术后继续化疗，如需化疗又如何进行？
1.新辅助化疗
骨肉瘤是一种高度恶性骨肿瘤，20 世纪70 年代前传统的治疗方法为根治性截肢术，但80%的患者1～2 年内死于肺转移，5 年生存率小于20%。随着新辅助化疗的广泛推广应用，化疗药物的不断出现，化疗方案的不断完善，以手术为主，化疗以及区域性介入化疗，联合放疗、免疫生物治疗等综合治疗，骨肉瘤的5 年生存率已达到50%～70%。
知识点
骨肉瘤的新辅助化疗
1.骨肉瘤的新辅助化疗 指在活检之后、肿瘤切除之前，给予有效的术前化疗。之后经临床观察，影像学、病理组织学评估，确定化疗疗效，以指导手术方案的选择，术后化疗药、化疗时间的确定。
新辅助化疗有利于及时杀灭全身微小转移灶；缩小局部肿瘤的体积和范围，提高保肢成功率；早期识别高危病例；改善患者的预后。
2.常用的化疗药物 有甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、异环磷酰胺（IFO）、长春新碱（VCR）等。
3.给药途径 静脉化疗、动脉化疗、双途径化疗、高温局部隔离灌注化疗（HILP），以及选择性肿瘤营养血管灌注化疗+栓塞（TACE）等。临床上以静脉化疗应用最多。
4.化疗疗效的评判标准 ①临床评估：疼痛缓解，肿瘤体积缩小、水肿消退，与周围组织界限清楚；②影像学评估：肿瘤不同程度缩小，成骨增加，边界变清晰；③血清碱性磷酸酶降低或恢复正常；④组织学评估：在切除的肿瘤标本中根据预先设计的多点取材，计算坏死肿瘤细胞的百分率，肿瘤细胞坏死率＞90%，为化疗反应良好；＜90%为化疗反应不佳。肿瘤细胞的坏死率已作为判断术前化疗有效性的金指标。
该患者严格进行以阿霉素为主的新辅助化疗，化疗反应良好。
2.手术治疗
手术方案主要根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期（Enneking 分期）而定。四肢骨肉瘤手术主要分为保肢手术和截肢手术。位于尺骨、腓骨、肩胛骨翼、髂骨翼和肋骨的骨肉瘤，切除后无需重建。骨盆骨肉瘤手术切除复杂，主要为半骨盆截肢或内半骨盆切除术。一般情况下，切除髂骨或耻骨无需重建；若髋臼受累，重建可采用异体骨、马鞍式关节、定制和组配式人工半骨盆等技术。
知识点
骨肉瘤的手术治疗
1.保肢手术 保肢手术的关键在肿瘤能广泛完整切除，难点在重建。保肢应建立在生存的基础上，一旦局部复发，不要轻易尝试二次保肢。
（1）适应证：患者骨骼发育成熟或接近成熟者（14 岁以上）；Enneking 分期ⅡA 期或对化疗反应好的ⅡB 期肿瘤；重要神经、血管未受累；局部软组织条件允许，可以达到广泛切除的外科边界；术后预计功能优于义肢；患者有强烈的保肢愿望。
（2）瘤段切除：原则上要求做到根治或广泛切除，以防止局部复发、远处转移。切除的组织应包括肿瘤骨和周围的软组织，强调“无瘤操作”概念，一切操作均需在周围健康组织中进行，截骨平面一般应距骨肉瘤两端5～7cm。
（3）功能重建：目前常用的方法有：人工假体置换（旋转铰链式假体、可调式假体、可延长假体等），肿瘤骨灭活再植，异体骨+人工假体置换术、异体骨关节移植等。
2.截肢术 包括高位截肢和关节离断术，适用于对化疗不敏感的ⅡB 期或不伴肺外转移的ⅢA 期患者。
3.肺转移瘤的手术治疗 肺转移瘤清扫术的适应证是：原发瘤已切除，无肺外转移；经过正规化疗，肺转移瘤对胸腔相邻脏器无侵犯，每侧肺转移瘤最好不超过5 个，病人能耐受手术。
该患者符合保肢手术指征，因此行股骨远端骨肉瘤瘤段切除+人工肿瘤可延长式膝关节假体置换术。术后病理诊断为：成骨细胞型骨肉瘤。患者术后继续化疗。随访期间，患肢功能良好。【诊疗流程】
知识点
骨肿瘤的病理活检方法
1.穿刺活检 微创，并发症少，活检通道应选择在设计好的手术切口上，手术时可完整切除活检通道，减少污染，减少保肢术的局部复发率。目前常在B 超或CT 引导下穿刺活检，阳性率在85%以上。
2.切开活检 可直观观察到肿瘤，阳性率高，但易造成局部肿瘤污染，给保肢造成困难，只有在穿刺活检阴性，但临床上考虑恶性肿瘤时选用。
3.切除活检 一般适用于良性肿瘤，或者是浅表范围小的肿物，完整切除后行病理检查。
该患者选用了穿刺活检术，术后病理结果（图3-13-13）：（左股骨下段病灶穿刺组织）恶性肿瘤，考虑骨肉瘤。
图3-13-13 术后病理切片
知识点
骨肉瘤的病理表现及分类
1.病理表现 骨肉瘤病理表现为含大量肉瘤样基质，部分标本看不到肿瘤骨样组织，只有胶原条索，包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。骨肉瘤的病理分型可分为四型：第一型主要是骨样组织；第二型骨样组织和骨组织并存；第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维；第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。
2.病理学分类 2002 年WHO 根据肿瘤发生的部位、生长特性、分化程度及预后情况等对骨肉瘤进行重新分类。
（1）普通型
成软骨细胞型
成纤维细胞型
成骨细胞型
（2）毛细血管扩张型
（3）小细胞型
（4）低度恶性中央型
（5）继发性骨肉瘤
（6）骨旁型
（7）骨膜型
（8）高度恶性表面型
【问题4】恶性骨肿瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。临床上恶性骨肿瘤常用的分期是什么？
思路：目前临床上最常用Enneking 分期。1977 年Enneking 首次提出了骨与软组织肿瘤的分期系统，1980 年被美国癌症联合会和骨肿瘤协会正式采用，现在已经被广泛应用于临床。此系统包含了影响肿瘤预后的重要因素，按渐进加重的顺序进行分期，它以肿瘤的组织学分级、病灶范围、有无转移为基础，能指导手术及辅助治疗方法的选择。
知识点
恶性骨肿瘤的Enneking 分期
恶性骨肿瘤的Enneking 分期，是肌肉骨骼系统肿瘤最常用的外科分期，基本内容是根据肿瘤的外科分级（G）、外科部位（T）和有无转移（M）进行分期。G 代表病理分级，良性肿瘤为G0，低度恶性G1，高度恶性G2；T 代表肿瘤与解剖间室的关系，T1 间室内，T2 间室外；M 代表转移情况，M0 表示无转移，M1 表示有转移。
Ⅰ期为低度恶性骨肿瘤，分化较好、有丝分裂少见、非典型细胞不多，无远处转移；Ⅱ期为高度恶性骨肿瘤，分化较差、有丝分裂率高、细胞/基质比率高，无远处转移。还可根据病灶的范围对Ⅰ、Ⅱ期进一步分期。ⅠA、ⅡA 期的肿瘤其病灶局限于边界完好的解剖间室中。解剖间室指的是能阻隔肿瘤生长的自然解剖屏障，如皮质骨、关节软骨、筋膜间隔或关节囊。ⅠB、ⅡB 期的肿瘤已突破其原发间室。任何肿瘤，无论其原发病灶的大小或组织分级如何，只要出现转移灶即定义为Ⅲ期肿瘤，对淋巴结转移、远处转移未做区分，因为两种情况下预后均差（表3-13-1）。
表3-13-1 恶性骨肿瘤的Enneking 分期
该患者的肿瘤分期：病理报告左股骨下段骨肉瘤为高度恶性，肿瘤侵犯间室外，局部及远处未见转移灶。因此，该患者Enneking 分期为ⅡB。
【问题5】治疗选择：患者诊断为左股骨下段骨肉瘤（EnnekingⅡB），治疗上如何选择？是单纯手术治疗还是配合化疗，是先手术后化疗或是先化疗后手术，术后继续化疗，如需化疗又如何进行？
1.新辅助化疗
骨肉瘤是一种高度恶性骨肿瘤，20 世纪70 年代前传统的治疗方法为根治性截肢术，但80%的患者1～2 年内死于肺转移，5 年生存率小于20%。随着新辅助化疗的广泛推广应用，化疗药物的不断出现，化疗方案的不断完善，以手术为主，化疗以及区域性介入化疗，联合放疗、免疫生物治疗等综合治疗，骨肉瘤的5 年生存率已达到50%～70%。
知识点
骨肉瘤的新辅助化疗
1.骨肉瘤的新辅助化疗 指在活检之后、肿瘤切除之前，给予有效的术前化疗。之后经临床观察，影像学、病理组织学评估，确定化疗疗效，以指导手术方案的选择，术后化疗药、化疗时间的确定。
新辅助化疗有利于及时杀灭全身微小转移灶；缩小局部肿瘤的体积和范围，提高保肢成功率；早期识别高危病例；改善患者的预后。
2.常用的化疗药物 有甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、异环磷酰胺（IFO）、长春新碱（VCR）等。
3.给药途径 静脉化疗、动脉化疗、双途径化疗、高温局部隔离灌注化疗（HILP），以及选择性肿瘤营养血管灌注化疗+栓塞（TACE）等。临床上以静脉化疗应用最多。
4.化疗疗效的评判标准 ①临床评估：疼痛缓解，肿瘤体积缩小、水肿消退，与周围组织界限清楚；②影像学评估：肿瘤不同程度缩小，成骨增加，边界变清晰；③血清碱性磷酸酶降低或恢复正常；④组织学评估：在切除的肿瘤标本中根据预先设计的多点取材，计算坏死肿瘤细胞的百分率，肿瘤细胞坏死率＞90%，为化疗反应良好；＜90%为化疗反应不佳。肿瘤细胞的坏死率已作为判断术前化疗有效性的金指标。
该患者严格进行以阿霉素为主的新辅助化疗，化疗反应良好。
2.手术治疗
手术方案主要根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期（Enneking 分期）而定。四肢骨肉瘤手术主要分为保肢手术和截肢手术。位于尺骨、腓骨、肩胛骨翼、髂骨翼和肋骨的骨肉瘤，切除后无需重建。骨盆骨肉瘤手术切除复杂，主要为半骨盆截肢或内半骨盆切除术。一般情况下，切除髂骨或耻骨无需重建；若髋臼受累，重建可采用异体骨、马鞍式关节、定制和组配式人工半骨盆等技术。
知识点
骨肉瘤的手术治疗
1.保肢手术 保肢手术的关键在肿瘤能广泛完整切除，难点在重建。保肢应建立在生存的基础上，一旦局部复发，不要轻易尝试二次保肢。
（1）适应证：患者骨骼发育成熟或接近成熟者（14 岁以上）；Enneking 分期ⅡA 期或对化疗反应好的ⅡB 期肿瘤；重要神经、血管未受累；局部软组织条件允许，可以达到广泛切除的外科边界；术后预计功能优于义肢；患者有强烈的保肢愿望。
（2）瘤段切除：原则上要求做到根治或广泛切除，以防止局部复发、远处转移。切除的组织应包括肿瘤骨和周围的软组织，强调“无瘤操作”概念，一切操作均需在周围健康组织中进行，截骨平面一般应距骨肉瘤两端5～7cm。
（3）功能重建：目前常用的方法有：人工假体置换（旋转铰链式假体、可调式假体、可延长假体等），肿瘤骨灭活再植，异体骨+人工假体置换术、异体骨关节移植等。
2.截肢术 包括高位截肢和关节离断术，适用于对化疗不敏感的ⅡB 期或不伴肺外转移的ⅢA 期患者。
3.肺转移瘤的手术治疗 肺转移瘤清扫术的适应证是：原发瘤已切除，无肺外转移；经过正规化疗，肺转移瘤对胸腔相邻脏器无侵犯，每侧肺转移瘤最好不超过5 个，病人能耐受手术。
该患者符合保肢手术指征，因此行股骨远端骨肉瘤瘤段切除+人工肿瘤可延长式膝关节假体置换术。术后病理诊断为：成骨细胞型骨肉瘤。患者术后继续化疗。随访期间，患肢功能良好。【诊疗流程】
#杭州猫咪领养[超话]#0809-01【杭州】英短银渐层 1岁公 已绝育。是银渐层和金吉拉生的小猫 所以比普通银渐层要白很多 疫苗全 有疫苗本 七月份刚做的驱虫，猫咪健康。现1200出 送 猫砂盆 过度猫粮 猫包 猫抓板 猫笼 猫玩具。领养要求：家里没有猫 但是最好有养猫经验。地址：滨江西兴#杭州领养##杭州猫咪领养#
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