全国名中医牛兴东：治疗胃息肉经验
牛兴东，全国名中医，内蒙古自治区中医医院主任医师，善于治疗脾胃病，对胃息肉治疗有独到见解，创制了治疗胃息肉的胃息化积汤，现总结如下，以飨同仁。
胃息肉是指胃黏膜局限性良性上皮隆起性病变，属于胃癌前疾病，经内镜下切除息肉是治疗本病的首选方法，目前治疗胃息肉多采用内镜下高频电凝电切、活检钳钳除、激光、微波灼切等方法，但并发症多、复发率较高。目前尚没有有效的预防息肉复发的方法。
病因病机
“息肉”一词，最早见于《黄帝内经》。《灵枢·水胀》谓：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣；因有所系，瘀而内着，恶气乃起，息肉乃生。”《说文解字》亦有记载：“息，寄肉也。”其“息”是多余、盈出之意。中医学认为，胃息肉当属痞满、胃脘痛、积聚等范畴。一般认为其病因病机为饮食失调、劳倦过度、七情内伤等因素损伤脾胃升降、运化、受纳等功能，致痰浊、湿热、瘀血等阻滞中焦，日久积聚而发生息肉。
牛兴东认为，胃息肉为全身性疾病的局部表现，全身为虚，局部为实，脾虚为本，痰瘀、浊毒为标。病位在脾胃，涉及肝、肾。肝气不舒，影响脾胃升降；肾阳不足，脾胃虚寒，升降失调。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾胃共同完成受纳、运化、升降、布散之功能，脾胃虚弱，升降失常，脾气不升，胃气不降，功能失调，痰湿内停，脾喜燥而恶湿，痰湿即成，易困脾土，使之运化失职，水谷不归正化，津液不布，进一步酿生痰浊。《证治汇补》曰：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生。”如此反复，痰湿困脾更甚，日久脾虚明显，痰浊为阴邪，其性重浊黏滞，痰随气血运行，内而脏腑，外而经脉，无处不到；痰性黏滞，易阻碍气机，经络不畅则血行瘀滞，由痰生瘀或挟瘀而病，“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，瘀血、痰浊积久化生郁热，变生浊毒，蕴而入血，积于胃膜，由“无形浊毒”积渐而成“有形浊毒”，最终致胃息肉形成，正如“胃病久发，必有聚瘀”。可见脾胃虚损贯穿于胃息肉的始终，在胃息肉形成、发展过程中起着关键作用。
基本治法
牛兴东认为胃息肉形成非一朝一夕之事，而是脾胃虚弱，浊毒内蕴，日久积渐而成。正气已衰，不可妄用攻伐之品，如活血化瘀之品性味苦寒，易伤脾阳，于病无补，反而加重病情，一定要在健脾补虚的基础上，活血化瘀、化浊解毒。脾旺则津液输布，健脾益气法既能扶正祛邪，又能阻断浊毒生成，防止息肉复发，正是牛兴东“治未病，脾胃先行”学术思想的充分体现。
《类经·针刺类》说：“救其萌芽，治之早也；救其已成，治之迟也。早者易，功收万全；迟者难，反因病以败其形。”
明代袁班在《证治心传·证治总纲》中更是将治未病提到一个至高的境界：“欲求最上之道，莫妙于治其未病。”
根据本病病机特点，牛兴东创立了以扶正化积为基本治法的专病专药（胃息化积汤）
处方组成：黄芪20g，党参15g，炒白术15g，枳实15g，鸡内金30g，陈皮15g，九香虫10g，醋莪术10g，丹参15g，山慈菇15g，半枝莲20g，姜半夏10g，生薏苡仁30g，白及10g，炙甘草10g。每日1服，分早晚两次。
湿热盛者，加藤梨根，去九香虫；虚寒盛者，加桂枝、干姜、熟附子。
方中炙黄芪善入脾胃，补而不腻，为补脾益气之要药；党参、白术、甘草取四君子汤之意，益气健脾；加陈皮取异功散之意，使补气而不壅滞，促进脾胃功能恢复。
“浊”为阴邪，“毒”为热邪，寒热错杂，湿热胶着，如油入面，病程缠绵难愈，牛兴东强调在补虚旺脾的基础上须化浊解毒，使邪去正安。常用药有：丹参、莪术、山慈菇、半枝莲、九香虫等。醋莪术味辛、苦，性温，归肝、脾经，功能破血行气，消积止痛；丹参与莪术相须为用，治疗癥瘕积聚效果显著，是牛兴东临床中使用频率较高的药对，认为养血不留瘀，祛瘀不伤正。山慈菇，味甘、微辛，性凉，归肝、脾经，功能清热解毒，消痈散结；半枝莲，辛、苦、寒，有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛等功效，是传统的抗肿瘤有效中药。九香虫辅助君药，加强活血化瘀功效。白及具有护膜作用。姜半夏化痰，鸡内金消积化痰，生薏苡仁健脾化湿消瘤。
典型医案
女，时年60岁，2014年2月26日初诊。诉胃脘胀反复发作3年余，加重1个月。现症见：胃脘顶胀伴消瘦，反酸，口干，欲饮水，怕冷不甚，舌苔薄白，舌质暗红，脉沉滑。既往胃底多发息肉氩离子凝固术（APC术）3次，胆结石病史。电子胃镜示：慢性浅表-萎缩性胃炎。行胃息肉APC术。病理诊断：胃底腺息肉，黏膜组织轻度慢性炎。
诊断：（脾胃虚损，痰浊内蕴，胆失疏泄型）胃脘胀（西医称为胃息肉）。
治法：益气活血，化浊解毒。
胃息化积汤加减：炙黄芪20g，党参15g，炒白术15g，莪术10g，丹参15g，土鳖虫10g，九香虫10g，山慈菇15g，半枝莲20g，鸡内金10g（冲），金钱草20g，醋郁金15g，炙甘草10g。服用1个月后，胃脘部顶胀反酸等症状消失，舌苔薄白，舌紫暗，脉沉涩。守上方加红花15g，丹参30g。继续服用1个月。随访2年未复发。
按：临床实践表明，对于胃息肉来说，乃有形浊毒存在，阻碍气机升降，可影响脏腑气化，耗损正气，痰瘀浊毒既是病理产物，也是致病因素，扶正化积法是治疗和预防胃息肉复发的重要方法和有效途径，胃息化积汤不仅具有显著的临床疗效，对指导临床实践亦具有重要价值，是中医“治未病”思想的体现。
牛兴东认为，临床应借鉴西医治疗息肉的手段，即采用内镜下摘除的方法，截断病势，意在“邪去正安”“祛邪以扶正”，同时防止病进难治。镜下摘除息肉后，若患者的正气不足，余邪未去，脾虚浊毒内蕴的状态长时间未得到改善，息肉可能复发。此时采用中医药方法进行后续治疗，对机体的阴阳平衡进行及时调整，是阻止息肉复发的有效途径。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期……疏其血气，令其调达，而致和平。”而脾胃功能的强弱在人体功能的恢复过程中起着关键作用。正如张元素《治法机要》所言：“壮人无积，虚人者有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”李东垣提出“养正积自消”。因此，牛兴东认为健脾益气是预防、治疗胃息肉的关键，并贯穿治疗大法的始终。
内容选自《中国中医药报》2023年4月5日第五版，魏玉霞、高原 内蒙古自治区中医医院，樊越 内蒙古医科大学
温馨提示：中医讲究一人一方，根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量#
牛兴东，全国名中医，内蒙古自治区中医医院主任医师，善于治疗脾胃病，对胃息肉治疗有独到见解，创制了治疗胃息肉的胃息化积汤，现总结如下，以飨同仁。
胃息肉是指胃黏膜局限性良性上皮隆起性病变，属于胃癌前疾病，经内镜下切除息肉是治疗本病的首选方法，目前治疗胃息肉多采用内镜下高频电凝电切、活检钳钳除、激光、微波灼切等方法，但并发症多、复发率较高。目前尚没有有效的预防息肉复发的方法。
病因病机
“息肉”一词，最早见于《黄帝内经》。《灵枢·水胀》谓：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣；因有所系，瘀而内着，恶气乃起，息肉乃生。”《说文解字》亦有记载：“息，寄肉也。”其“息”是多余、盈出之意。中医学认为，胃息肉当属痞满、胃脘痛、积聚等范畴。一般认为其病因病机为饮食失调、劳倦过度、七情内伤等因素损伤脾胃升降、运化、受纳等功能，致痰浊、湿热、瘀血等阻滞中焦，日久积聚而发生息肉。
牛兴东认为，胃息肉为全身性疾病的局部表现，全身为虚，局部为实，脾虚为本，痰瘀、浊毒为标。病位在脾胃，涉及肝、肾。肝气不舒，影响脾胃升降；肾阳不足，脾胃虚寒，升降失调。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾胃共同完成受纳、运化、升降、布散之功能，脾胃虚弱，升降失常，脾气不升，胃气不降，功能失调，痰湿内停，脾喜燥而恶湿，痰湿即成，易困脾土，使之运化失职，水谷不归正化，津液不布，进一步酿生痰浊。《证治汇补》曰：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生。”如此反复，痰湿困脾更甚，日久脾虚明显，痰浊为阴邪，其性重浊黏滞，痰随气血运行，内而脏腑，外而经脉，无处不到；痰性黏滞，易阻碍气机，经络不畅则血行瘀滞，由痰生瘀或挟瘀而病，“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，瘀血、痰浊积久化生郁热，变生浊毒，蕴而入血，积于胃膜，由“无形浊毒”积渐而成“有形浊毒”，最终致胃息肉形成，正如“胃病久发，必有聚瘀”。可见脾胃虚损贯穿于胃息肉的始终，在胃息肉形成、发展过程中起着关键作用。
基本治法
牛兴东认为胃息肉形成非一朝一夕之事，而是脾胃虚弱，浊毒内蕴，日久积渐而成。正气已衰，不可妄用攻伐之品，如活血化瘀之品性味苦寒，易伤脾阳，于病无补，反而加重病情，一定要在健脾补虚的基础上，活血化瘀、化浊解毒。脾旺则津液输布，健脾益气法既能扶正祛邪，又能阻断浊毒生成，防止息肉复发，正是牛兴东“治未病，脾胃先行”学术思想的充分体现。
《类经·针刺类》说：“救其萌芽，治之早也；救其已成，治之迟也。早者易，功收万全；迟者难，反因病以败其形。”
明代袁班在《证治心传·证治总纲》中更是将治未病提到一个至高的境界：“欲求最上之道，莫妙于治其未病。”
根据本病病机特点，牛兴东创立了以扶正化积为基本治法的专病专药（胃息化积汤）
处方组成：黄芪20g，党参15g，炒白术15g，枳实15g，鸡内金30g，陈皮15g，九香虫10g，醋莪术10g，丹参15g，山慈菇15g，半枝莲20g，姜半夏10g，生薏苡仁30g，白及10g，炙甘草10g。每日1服，分早晚两次。
湿热盛者，加藤梨根，去九香虫；虚寒盛者，加桂枝、干姜、熟附子。
方中炙黄芪善入脾胃，补而不腻，为补脾益气之要药；党参、白术、甘草取四君子汤之意，益气健脾；加陈皮取异功散之意，使补气而不壅滞，促进脾胃功能恢复。
“浊”为阴邪，“毒”为热邪，寒热错杂，湿热胶着，如油入面，病程缠绵难愈，牛兴东强调在补虚旺脾的基础上须化浊解毒，使邪去正安。常用药有：丹参、莪术、山慈菇、半枝莲、九香虫等。醋莪术味辛、苦，性温，归肝、脾经，功能破血行气，消积止痛；丹参与莪术相须为用，治疗癥瘕积聚效果显著，是牛兴东临床中使用频率较高的药对，认为养血不留瘀，祛瘀不伤正。山慈菇，味甘、微辛，性凉，归肝、脾经，功能清热解毒，消痈散结；半枝莲，辛、苦、寒，有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛等功效，是传统的抗肿瘤有效中药。九香虫辅助君药，加强活血化瘀功效。白及具有护膜作用。姜半夏化痰，鸡内金消积化痰，生薏苡仁健脾化湿消瘤。
典型医案
女，时年60岁，2014年2月26日初诊。诉胃脘胀反复发作3年余，加重1个月。现症见：胃脘顶胀伴消瘦，反酸，口干，欲饮水，怕冷不甚，舌苔薄白，舌质暗红，脉沉滑。既往胃底多发息肉氩离子凝固术（APC术）3次，胆结石病史。电子胃镜示：慢性浅表-萎缩性胃炎。行胃息肉APC术。病理诊断：胃底腺息肉，黏膜组织轻度慢性炎。
诊断：（脾胃虚损，痰浊内蕴，胆失疏泄型）胃脘胀（西医称为胃息肉）。
治法：益气活血，化浊解毒。
胃息化积汤加减：炙黄芪20g，党参15g，炒白术15g，莪术10g，丹参15g，土鳖虫10g，九香虫10g，山慈菇15g，半枝莲20g，鸡内金10g（冲），金钱草20g，醋郁金15g，炙甘草10g。服用1个月后，胃脘部顶胀反酸等症状消失，舌苔薄白，舌紫暗，脉沉涩。守上方加红花15g，丹参30g。继续服用1个月。随访2年未复发。
按：临床实践表明，对于胃息肉来说，乃有形浊毒存在，阻碍气机升降，可影响脏腑气化，耗损正气，痰瘀浊毒既是病理产物，也是致病因素，扶正化积法是治疗和预防胃息肉复发的重要方法和有效途径，胃息化积汤不仅具有显著的临床疗效，对指导临床实践亦具有重要价值，是中医“治未病”思想的体现。
牛兴东认为，临床应借鉴西医治疗息肉的手段，即采用内镜下摘除的方法，截断病势，意在“邪去正安”“祛邪以扶正”，同时防止病进难治。镜下摘除息肉后，若患者的正气不足，余邪未去，脾虚浊毒内蕴的状态长时间未得到改善，息肉可能复发。此时采用中医药方法进行后续治疗，对机体的阴阳平衡进行及时调整，是阻止息肉复发的有效途径。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期……疏其血气，令其调达，而致和平。”而脾胃功能的强弱在人体功能的恢复过程中起着关键作用。正如张元素《治法机要》所言：“壮人无积，虚人者有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”李东垣提出“养正积自消”。因此，牛兴东认为健脾益气是预防、治疗胃息肉的关键，并贯穿治疗大法的始终。
内容选自《中国中医药报》2023年4月5日第五版，魏玉霞、高原 内蒙古自治区中医医院，樊越 内蒙古医科大学
温馨提示：中医讲究一人一方，根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量#
经方大家胡希恕逐条细讲《伤寒论》：第206-211条
第206条：阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。
颜面红，面颌赤色，即缘缘面赤，为阳气怫郁在表，还是要出汗，而汗不出，故而发红。此表证有不可吃泻药，假攻之，必发热色黄，小便不利。攻后，邪热内陷，虚其内，水谷不别，小便不利，热与水相郁要发黄。
这都说阳明禁下的几条。心下硬满，呕多，临床看问题要全面，不能片面。阳明病虽是以攻为主的治疗方法，但有些不可妄攻的，必须知道。有些条文是因证辨证的，呕而渴，手足厥者，必头痛等，头眩不恶寒，这都是因证辨证。
头眩常常胃有停水，但不恶寒的头眩是热，热往上攻，也头晕。就是头前讲头眩了，由于不能食。有些欲作谷疸的食难用饱的头眩，不让你认为头眩全是胃虚有停饮的情况，也有其他的情况。
第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦，经过吐下之后，里头没东西了。如果有阳明病的外观，如外证发热汗出，不恶寒只恶热，主证是胃家实，这类的阳明病，没经吐下，这种烦燥为实烦，是胃家实之烦，可与调胃承气汤。调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下剂，调胃，指胃不和，而加以调，主要是甘草的作用，大黄加芒硝泻下相当的重。芒硝软坚去热，大黄刺激汤道蠕动。配以甘草可缓其猛下，甘草在急迫的情况，如痛的急挞等，能缓解症情的急迫，如烦得睡不着，或痛的厉害等。
在药力方面也起缓的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作，调和胃气。临床上大泻下，大利尿剂，甘草不能用，如五苓散利尿最厉害，猪苓汤、大承气、小承气也没有甘草。这个调胃承气汤是不是大泻下？是的，大黄四两，顿服，应是错，前面太阳篇调胃承气汤是分温再服。即便二次也是够重的。
芒硝应为半升，不是半斤，即半茶杯，量也重，我们不要死拘泥于此分量。这几个承气汤都是的。“少少与之”，虽然量大，一回只吃那些也行。临床用此方大黄顶多用四钱，即九克十克即可，芒硝12克分冲，一次6克，甘草6克。轻症可少少与之，重症可加重。此书上分二次吃，就是二剂，二剂大黄四两（12钱）。
第208条：阳明病脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹在满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，有及的脉多主寒，主虚等不足之病，阳明病而遇此脉当心其虚，此段主要讲的是攻。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，即外证俱备，但脉迟，里头不会邪热太甚，其身必重，即外有湿，湿在组织里面则沉，短气是里有饮，金匮里有，食少饮多，水停心下，甚者则悸，即心跳，水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既是停饮，里面的就不会那实。如实的厉害也喘，而此实的不厉害而喘，是热往上壅。既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。
这里所举的证状全是下的证候，但是脉心，恐怕有虚，恐怕没实到下的程度。前面讲了“系在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人数日里头多食多饮的人，就是里头有水，如果湿胜于热，如邪热传入里，则发生太阴病，就腹痛下利等。如热胜湿，所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外没有什么津液，甚至不能沉，沉说明有很多的湿，所以身沉里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情景不可下也。有潮热者，这潮热并不是日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种热，即热之甚也，如潮水一般，言其势重而多，蒸蒸发热。
出现这种热，表明外欲解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不汗，这说明大便，已硬之候。大承气汤主之，大承气汤泻猛峻，要慎用，必须有潮热，而大便也硬，大便硬有多种证候，手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，那么里面不断没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟，如何解释呢？所以不及的脉也常主有余，有余到相当的程度，人的津液大伤，脉也迟。此书中迟脉多营气不足，血少故也，脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。
若汗多微发热恶寒者，外未解也。假若汗出不少，阳明病法多汗，发热不是潮热而是微发热。还有恶寒，外未解也。也不能攻，当先解外，宜法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，即是太阳阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是微热，不可攻。热不潮，指没到潮水一般的热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤，如果没有潮热真正大满，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃而已，也不能大承气汤。小承气汤也能通便，消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃气，勿令大泻下。
微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既辨病形，即六经，然后更分析八纲（即寒热虚实），六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可攻，可用大承气，小承气调胃承气等，大承气汤、大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳实，此二药行气消胀，加上大黄芒硝，攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量相当的大，药剂相当猛，故要慎用。
芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用芒硝，配大黄泻下够重，再用行气消胀的这种药则更猛，厚朴半升相当重，枳这五枚，也有五六钱，现在用大黄、芒硝给三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实四五钱即可。小承气汤差不多，把芒硝去了，泻下作用就不重，有厚朴、枳实也消胀，后面还有三物厚朴汤，单独通便消胀，把厚朴枳实加重，治上满为主的，与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。
第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻这，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
这段相当好，阳明病要是发潮热，根据前面发潮热，可攻。但必须大便微硬，这才能用大承气汤，这里容易误会，不是大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候，全是热实于里的一种病叫阳明病，大承气汤的应用必须大便硬才能用。要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已经六七天了，究竟是大便硬与不硬呢？要有硬的证候，可用，如手足戢戢然汗出等。
如果没有证侯，已六七天不大便，恐怕有燥屎。欲知之法，少与小敢汤，在此过程中可以看出，如果是大承气汤证，屎已硬了，与小承气汤大便下不来的，但与之也无害，汤入腹只转矢气而已，即放屁，下面通气，那是里头有燥屎，小承气汤力量不及，乃可用大承气汤，如果不转矢气，大便就下来了，此但初头硬后必溏，这用小承气就对了。
如果吃大承气汤，必然满不能食也，攻伐太过，虚其胃气，就发虚胀虚满，而不能食。欲饮水者，因大下后僵津厉害，想喝水，但与水则哕，胃太虚了，所以既是试之，也是治之。
其后发热者，吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好了，也可是不多久又发烧了，又发潮热，必大便变硬而少也，一定是大便又硬了，也应是初硬后溏，而且也少，因泻过了。以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气，且病进展了，大便变硬了，用大承气汤。如不转矢气者，慎不可攻也。
这段说大小承气汤，要慎重，临床上，疑似这间从轻治不要从重治，无论汗吐下皆如此。
第210条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。直视谵语，喘满者死。不利者亦死。
谵语是里实证经常遭遇的，在阳明病里面也是一个主要的证侯。里实要谵语，所以说实则谵语，谵语就是狂言乱语，说胡话，虚则郑声，郑声者，重也，一句话没完没了的重叠说。狂言乱道不要紧，是实，攻就能好。一句话，小声小气，默默没完没了，叫郑声，为正虚，成问题。
我们阳明的实都是由于津虚到了一定的程度，直视者，精气不能荣于目，直视谵语，阳明病里实，即谵语而眼球不能动了，直视说明津液不荣于目，喘满者死，喘满者气脱于上，下利者也死，虚极而脱，是津液脱于下也，必死，虚极由阳入阴，所以阳明病本来如实法，实证好治，这就是方才说该谨慎，该放胆要放胆，该用大承气必得用，要到谵语直视发生喘满下利，则是延误了。
遇到热病，乱用滋阴清热，不行，该攻得攻，要等到邪实正衰，则无所措手，补虚，越补越实，去病，则人不胜药，非死不可。到虚脱的时候更完了。
第211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。
这个是治死的，发汗多就是反复发汗，若重发汗，二者都是亡其阳，阳就是津液，在此更明确了。故此书上的阳都指津液。发汗最人津液，由于大量津液亡失，胃中干就要谵语，这个纯粹是被治的，脉短则死，看津液虚到哪个份上，脉一般上到寸口，下到尺中，现在脉短就剩下关上一点叫短，上不及寸，下不及尺，脉短者是血液津液虚竭之象，非死不可。
脉自和者不死，脉上下匀调，是脉没虚到家，虽谵语，不要紧，这个我遇到过，有一个山东人，姓马，糖尿病，主要用白虎增液加人参之类，很快就控制了，自家穷，住在我学生家，后来感冒了，流感，住院，打针，发热不退，又吃啊斯匹林等发汗，一吃热退，今天退明天就又烧起来，又发汗反复治疗一个多月，后来我那个学生，去医院看她，不行了，给我说，这姓马的，女的，坏了，得感冒了，住医院了，我去一看，不行了，也请了别的大夫。后来叫我去看，我是私人开业的，在大医院受歧视，我说不去。
后来去了，此人骨瘦如柴，穿袜子，就象个棍子似的，瘦的没了。就是因反复发汗，我一看在我之前也请了一个中医，方子是四逆汤、附子、干姜、甘草，也是好大夫开的，我也没支声，后来我学生出来我说，没有治疗的，脉浮而无力，虚数无度，快的很，还是发热，我说现在就一个法子，也不能救其命，但可能好一点，用大量白虎加人参，人参起码用西洋参一两。大量人参，大理石膏，后来学生说她太穷了，要是好不了就不治了。后来很快就死了，就是给治死的。
现在这种流感，打吊针不会好的，所以开始的热，就用小柴胡加石膏非常好，不会有这种情形，一发汗，体温当时散一散就好了。古人发汗不会反复发汗的，所以麻黄汤之后表不解，只能用桂枝汤，桂枝汤解肌呀，不是大发汗药。
温馨提示：中医讲究一人一方，根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量#
第206条：阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。
颜面红，面颌赤色，即缘缘面赤，为阳气怫郁在表，还是要出汗，而汗不出，故而发红。此表证有不可吃泻药，假攻之，必发热色黄，小便不利。攻后，邪热内陷，虚其内，水谷不别，小便不利，热与水相郁要发黄。
这都说阳明禁下的几条。心下硬满，呕多，临床看问题要全面，不能片面。阳明病虽是以攻为主的治疗方法，但有些不可妄攻的，必须知道。有些条文是因证辨证的，呕而渴，手足厥者，必头痛等，头眩不恶寒，这都是因证辨证。
头眩常常胃有停水，但不恶寒的头眩是热，热往上攻，也头晕。就是头前讲头眩了，由于不能食。有些欲作谷疸的食难用饱的头眩，不让你认为头眩全是胃虚有停饮的情况，也有其他的情况。
第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦，经过吐下之后，里头没东西了。如果有阳明病的外观，如外证发热汗出，不恶寒只恶热，主证是胃家实，这类的阳明病，没经吐下，这种烦燥为实烦，是胃家实之烦，可与调胃承气汤。调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下剂，调胃，指胃不和，而加以调，主要是甘草的作用，大黄加芒硝泻下相当的重。芒硝软坚去热，大黄刺激汤道蠕动。配以甘草可缓其猛下，甘草在急迫的情况，如痛的急挞等，能缓解症情的急迫，如烦得睡不着，或痛的厉害等。
在药力方面也起缓的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作，调和胃气。临床上大泻下，大利尿剂，甘草不能用，如五苓散利尿最厉害，猪苓汤、大承气、小承气也没有甘草。这个调胃承气汤是不是大泻下？是的，大黄四两，顿服，应是错，前面太阳篇调胃承气汤是分温再服。即便二次也是够重的。
芒硝应为半升，不是半斤，即半茶杯，量也重，我们不要死拘泥于此分量。这几个承气汤都是的。“少少与之”，虽然量大，一回只吃那些也行。临床用此方大黄顶多用四钱，即九克十克即可，芒硝12克分冲，一次6克，甘草6克。轻症可少少与之，重症可加重。此书上分二次吃，就是二剂，二剂大黄四两（12钱）。
第208条：阳明病脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹在满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，有及的脉多主寒，主虚等不足之病，阳明病而遇此脉当心其虚，此段主要讲的是攻。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，即外证俱备，但脉迟，里头不会邪热太甚，其身必重，即外有湿，湿在组织里面则沉，短气是里有饮，金匮里有，食少饮多，水停心下，甚者则悸，即心跳，水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既是停饮，里面的就不会那实。如实的厉害也喘，而此实的不厉害而喘，是热往上壅。既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。
这里所举的证状全是下的证候，但是脉心，恐怕有虚，恐怕没实到下的程度。前面讲了“系在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人数日里头多食多饮的人，就是里头有水，如果湿胜于热，如邪热传入里，则发生太阴病，就腹痛下利等。如热胜湿，所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外没有什么津液，甚至不能沉，沉说明有很多的湿，所以身沉里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情景不可下也。有潮热者，这潮热并不是日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种热，即热之甚也，如潮水一般，言其势重而多，蒸蒸发热。
出现这种热，表明外欲解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不汗，这说明大便，已硬之候。大承气汤主之，大承气汤泻猛峻，要慎用，必须有潮热，而大便也硬，大便硬有多种证候，手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，那么里面不断没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟，如何解释呢？所以不及的脉也常主有余，有余到相当的程度，人的津液大伤，脉也迟。此书中迟脉多营气不足，血少故也，脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。
若汗多微发热恶寒者，外未解也。假若汗出不少，阳明病法多汗，发热不是潮热而是微发热。还有恶寒，外未解也。也不能攻，当先解外，宜法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，即是太阳阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是微热，不可攻。热不潮，指没到潮水一般的热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤，如果没有潮热真正大满，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃而已，也不能大承气汤。小承气汤也能通便，消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃气，勿令大泻下。
微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既辨病形，即六经，然后更分析八纲（即寒热虚实），六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可攻，可用大承气，小承气调胃承气等，大承气汤、大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳实，此二药行气消胀，加上大黄芒硝，攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量相当的大，药剂相当猛，故要慎用。
芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用芒硝，配大黄泻下够重，再用行气消胀的这种药则更猛，厚朴半升相当重，枳这五枚，也有五六钱，现在用大黄、芒硝给三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实四五钱即可。小承气汤差不多，把芒硝去了，泻下作用就不重，有厚朴、枳实也消胀，后面还有三物厚朴汤，单独通便消胀，把厚朴枳实加重，治上满为主的，与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。
第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻这，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
这段相当好，阳明病要是发潮热，根据前面发潮热，可攻。但必须大便微硬，这才能用大承气汤，这里容易误会，不是大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候，全是热实于里的一种病叫阳明病，大承气汤的应用必须大便硬才能用。要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已经六七天了，究竟是大便硬与不硬呢？要有硬的证候，可用，如手足戢戢然汗出等。
如果没有证侯，已六七天不大便，恐怕有燥屎。欲知之法，少与小敢汤，在此过程中可以看出，如果是大承气汤证，屎已硬了，与小承气汤大便下不来的，但与之也无害，汤入腹只转矢气而已，即放屁，下面通气，那是里头有燥屎，小承气汤力量不及，乃可用大承气汤，如果不转矢气，大便就下来了，此但初头硬后必溏，这用小承气就对了。
如果吃大承气汤，必然满不能食也，攻伐太过，虚其胃气，就发虚胀虚满，而不能食。欲饮水者，因大下后僵津厉害，想喝水，但与水则哕，胃太虚了，所以既是试之，也是治之。
其后发热者，吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好了，也可是不多久又发烧了，又发潮热，必大便变硬而少也，一定是大便又硬了，也应是初硬后溏，而且也少，因泻过了。以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气，且病进展了，大便变硬了，用大承气汤。如不转矢气者，慎不可攻也。
这段说大小承气汤，要慎重，临床上，疑似这间从轻治不要从重治，无论汗吐下皆如此。
第210条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。直视谵语，喘满者死。不利者亦死。
谵语是里实证经常遭遇的，在阳明病里面也是一个主要的证侯。里实要谵语，所以说实则谵语，谵语就是狂言乱语，说胡话，虚则郑声，郑声者，重也，一句话没完没了的重叠说。狂言乱道不要紧，是实，攻就能好。一句话，小声小气，默默没完没了，叫郑声，为正虚，成问题。
我们阳明的实都是由于津虚到了一定的程度，直视者，精气不能荣于目，直视谵语，阳明病里实，即谵语而眼球不能动了，直视说明津液不荣于目，喘满者死，喘满者气脱于上，下利者也死，虚极而脱，是津液脱于下也，必死，虚极由阳入阴，所以阳明病本来如实法，实证好治，这就是方才说该谨慎，该放胆要放胆，该用大承气必得用，要到谵语直视发生喘满下利，则是延误了。
遇到热病，乱用滋阴清热，不行，该攻得攻，要等到邪实正衰，则无所措手，补虚，越补越实，去病，则人不胜药，非死不可。到虚脱的时候更完了。
第211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。
这个是治死的，发汗多就是反复发汗，若重发汗，二者都是亡其阳，阳就是津液，在此更明确了。故此书上的阳都指津液。发汗最人津液，由于大量津液亡失，胃中干就要谵语，这个纯粹是被治的，脉短则死，看津液虚到哪个份上，脉一般上到寸口，下到尺中，现在脉短就剩下关上一点叫短，上不及寸，下不及尺，脉短者是血液津液虚竭之象，非死不可。
脉自和者不死，脉上下匀调，是脉没虚到家，虽谵语，不要紧，这个我遇到过，有一个山东人，姓马，糖尿病，主要用白虎增液加人参之类，很快就控制了，自家穷，住在我学生家，后来感冒了，流感，住院，打针，发热不退，又吃啊斯匹林等发汗，一吃热退，今天退明天就又烧起来，又发汗反复治疗一个多月，后来我那个学生，去医院看她，不行了，给我说，这姓马的，女的，坏了，得感冒了，住医院了，我去一看，不行了，也请了别的大夫。后来叫我去看，我是私人开业的，在大医院受歧视，我说不去。
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