为DIP量身打造监管考核制度→_→

在实施DIP(按病种分值付费)的过程中,为避免可能出现的医疗机构选择轻症患者住院、推诿重症患者、组别高套和良性竞争不足等现象,应建立相应的监管考核制度。各地医保局和医保经办机构作为监管考核主体,要对医疗机构的诊疗行为,以及DIP实施的过程和结果进行监督和管理。DIP监管考核不仅仅针对结果,还要针对事前、事中、事后的全流程,同时应用信息化手段加强智能监管,有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买,最终实现医、患、保三方共赢。

监管考核 实现4个目标
发挥医保资金的导向作用DIP通过大数据手段,建立主目录及辅助目录相互配合的科学应用体系,进而对治疗方法选择均衡性、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等形成客观的判断标准。将监管考核结果与支付水平挂钩,即可发挥医保政策的导向作用,推动医疗机构更好地回归区域定位,并提升学科发展、全面预算、绩效考核、质量管理等各领域的管理能级,实现基于DIP的价值医疗和成本管理。

鉴别并防止组别高套组别高套是各种按分值付费方式应用中最常见的违规行为。DIP利用医保医疗大数据,建立了对医疗机构在不同病种组合中资源使用波动的快速识别机制,形成对病种分值总量虚高的发现机制和量化评估机制。医保管理部门可以有针对性地进行审计核实,纠正医疗行为,促进事后监管向事前、事中的延伸,营造医疗机构公平竞争的环境,促进医疗机构基于功能定位合理有序发展。

提高医保基金使用效率实施DIP以后,病种在诊疗中所消耗的医疗资源越多,其分值就越高。定点医疗机构通过加强过程控制和成本管理,可以获得较为合理的补偿。医保部门通过奖优罚劣,可以控制不合理医疗费用,最终提高医保基金使用效率。

保障参保人利益DIP机制本身具有保障参保人利益的设计。例如,DIP采用全样本数据分析,可以完整地呈现疾病诊断治疗和医疗行为规范的现状;可以直接呈现新技术应用状况,利用动态调整机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化,有效缓解标准滞后对医院发展的约束;可以正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治,提升参保人满意度。

当DIP分值单价确定后,医疗机构就不再随意开不必要的检查和处方。监管和考核一方面要让DIP机制真正落地,另一方面也要注意防范医疗机构引导患者外购药物、耗材等行为,降低参保住院患者院外自付费药物带来的经济负担。

指标体系 瞄准8个“靶点”
DIP对医保的精细化管理提出了更高要求,对其监管和考核也需要不断创新,应充分利用信息化平台和应用大数据技术。监管考核指标主要包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、成本管控和患者满意度等8个方面。

组织管理和制度建设DIP支付方式需要医疗机构和医保经办机构密切合作,医疗机构应建立相应的管理制度,在病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核等制度设计上要有配套措施,以保障DIP支付方式顺利有效运行。通过对组织管理和制度建设的考核,可以反映医疗机构在DIP改革中的参与度。

病案质量由于病案质量直接影响DIP分值和付费标准测算的准确性,因此要从病案首页的完整性、主要诊断填写准确率等方面对病案质量进行评价。

医疗服务能力要围绕病种分值(RW)、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标对医疗机构进行考核,一方面反映医疗机构的服务能力,另一方面可作为实施DIP的医疗机构间横向比较的指标。

医疗行为和医疗质量二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标,能够客观反映医疗机构的运营与诊治行为。对这些指标进行考核,有助于实现医保的智能监管。

成本管控药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标,可以客观反映出医疗机构是否在主动优化费用结构、减少不合理用药和检查。通过对这些指标的考核,确保医药费用上涨符合医院定位及技术的发展趋势。

保护需方合理需求动态跟踪每个病种病例的接收和转院情况,结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析,能够有效识别医疗机构推诿患者、抑制需求的情况;调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度,可以考核医疗机构是否因DIP改革而降低医疗服务质量。

各个DIP改革试点地区的具体指标体系,可结合当地实际情况对上述指标进行丰富和组合,以达到考核和激励作用的最大化。监督考核指标体系的内容还应针对实施过程中反映出的具体问题进行实时调整,以确保支付方式改革的正常推进和持续运转。

运行方式 监测与评价结合
试点地区基于监管考核指标体系,可通过可视化工具,提高考核结果的直观性,增强政府、医保、医院的洞察力和科学决策能力,提升管理的针对性、及时性与可及性,降低管理成本。同时,应形成对医疗机构医保违规乃至骗保行为的精准识别与定位,驱动医药卫生治理方式变革。

医保经办机构和实施DIP的医疗机构应对DIP的运行效果以月为单位进行日常监测。

一是监测病案首页质量和日常诊疗行为,重点包括病案首页填写的完整性、主要诊断选择的准确性和诊疗行为的规范性等。

二是监测付费标准合理性,在依据DIP标准对个案进行自动化匹配的基础上,形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等,建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制,对医疗机构费用偏离的干预机制,以及对偏差病历的发现机制。

三是监测医保住院常规运行指标,如对医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息的监测。

在日常监测的基础上,可每半年或一年,比照基线调查数据,对DIP改革实施效果进行周期性评价。

周期性评价应从医保住院医药费用整体情况、资源使用效率、医疗行为、医疗质量和参保患者满意度等维度进行综合评价,客观、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。

实施DIP机构考核要坚持考核与付费相结合,建立监管考核结果与病种分值年度清算挂钩的机制。如考核不合格,将扣除一定比例的质量保证金。在监管考核结果中,日常考核得分和定期考核得分应各占一定比例。

在实施DIP的医疗机构内部,可根据DIP监管考核结果制定相应的绩效分配办法,根据科室及个人的考评结果进行绩效分配,从而建立有效的激励机制,保障医保支付改革落实落细。

玻璃家具安全检测
玻璃家具glass furniture
以玻璃部件、构件为主或全部由玻璃部件、构件组成的家具(如;玻璃移门、玻璃茶几、玻璃餐桌、玻璃展示柜或装饰柜)。

钢化玻璃tempered glass
经热处理工艺后的玻璃。其特点是在玻璃表面形成压应力层,机械强度和耐热冲击强度得到提高,并具有特殊的碎片状态。

普通玻璃 ordinary glass
没有经过特殊工艺处理过的玻璃。

夹层玻璃laminated glass
玻璃与玻璃和/或塑料等材料,用中间层分隔并通过处理使其粘结为一体的复合材料的统称。常见和大多使用的是玻璃与玻璃,用中间层分隔并通过使其粘结为一体的玻璃构件。

贴膜玻璃film mounted glass
贴有有机玻薄膜的玻璃制品。

热弯玻璃heat bent glass
平板玻璃在曲面坯体上靠自重或加配重等方法加热成型的曲面玻璃。

半钢化玻璃 heat strengthened glass
通过控制加执和冷却过程,在玻璃表面引入永久压应力层,使玻璃的机械强度和耐执冲击性能提高,并具有特定的碎片状态的玻璃制品。

一、产品分类
按产品构成的主要材料分类,可分为:
a) 平板玻璃家具;
b)钢化玻璃家具;
c) 半钢化玻璃家具。
按使用功能分类,可分为:
a)玻璃桌几类;
b)玻璃椅凳类;
c) 玻璃柜架类;
d) 玻璃移门类。
按玻璃的固定方式分类,可分为:
a) 玻璃部件、构件可以活动的家具,如玻璃移门、玻璃柜等;
b) 玻璃部件、构件固定的家具,如玻璃餐桌、玻璃茶几等;
c) 有框玻璃家具,玻璃固定在框架中的产品;
d) 无框玻璃家具,玻璃没有固定在框架中的产品。
按使用性能分类,可分为:
a) 具有装饰玻璃部件的家具;
b) 具有承重玻璃部件的家具。
二、性能尺寸安全要求
非落地式门类,如使用平板玻璃材料,平板玻璃下边缘距地面高度应>1.3m,面积应符合本标准表1规定,不允许无框和半框平板玻璃门的使用。
落地式门类主材如果是玻璃材料,则必须使用钢化玻璃及其夹层玻璃。
玻璃家具玻璃部件安全性能尺寸应符合表1规定。

加工安全要求
玻璃部件的外露边应进行边部处理(不应有对人体划伤的缺陷),其中钢化玻璃与半钢化玻璃及其夹层玻璃外露部件爆边应满足以下要求:每片玻璃部件每米边长上允许有长度不超过10mm,从玻璃部件边部向玻璃板表面延伸深度不超过2mm,从板面向玻璃基度延伸深度不超过星度三分之一的爆边个数,不超过1个。
玻璃部件使用夹层玻璃和贴膜玻璃的,其边部要进行处理,以免边部积水或者沾染溶剂。玻璃部件四周与其他部件之间要预留一定的热胀变形空间1mm~2mm左右。
若玻璃家具产品的结构件或搁板上配有灯具,则该部位不能使用贴膜玻璃和夹层玻璃,以免开灯时部件变热。
玻璃部件圆孔边缘应无手刺等易弄伤人体的缺陷,手指能伸进的装饰性工艺孔孔径D应大于20mm:钢化玻璃与半钢化玻璃部件应同时满足本标准规定。

三、理化性能安全要求
钢化玻璃及其夹层玻璃部件耐热冲击性能要求
在户外频繁使用的有耐高温要求的玻璃家具中的钢化玻璃及其夹层玻璃部件应满足以下要求:钢化玻璃及其夹层玻璃应耐200℃温差不破坏。
半钢化玻璃及其夹层玻璃部件耐热冲击性能要求
在户外频繁使用的有耐高温要求的玻璃家具中的半钢化玻璃及其夹层玻璃部件应满足以下要求:半钢化玻璃及其夹层玻璃部件应耐100℃温差不破坏。
玻璃部件表面耐干热性能要求
用于摆放餐饮器具等或有受高温的玻璃部件应满足以下要求:玻璃部件表面经150℃的干执测试后,应无裂纹、无变色。

四、试验方法
1.性能尺寸安全要求检验
以制品为试样,在良好的自然光及散射光照条件下,在距试样600mm处进行目视检查。用最小刻度0.5mm的钢直尺,最小刻度0.02mm的游标卡尺测量。

2.加工安全要求检验
以制品为试样,在良好的自然光及散射光照条件下,在距试样600mm处进行目视检查。用最小刻度0.5mm的钢直尺,最小刻度0.02mm的游标卡尺测量。

3.外观安全要求检验
以制品为试样,在良好的自然光及散射光照条件下,在距试样600mm处进行目视检查。缺陷大小用最小刻度0.5mm的钢直尺,最小刻度0.02mm的游标卡尺测量。

4.结构强度试验方法
钢化玻璃部件落球抗冲击性试验
试验部位
在玻璃家具上试验,冲击点为最容易损坏的部位,对曲面部件采用适当的辅助框架作为支撑以保持冲击面水平。
试验装置
直径为63.5mm,质量为1040g+5g,表面光滑的钢球。
试验步骤
将直径为63.5mm,质量为1040g+5g,表面光滑的钢球放在距离试样表面1000mm的高度,使其自由落下(冲击能量约为1019J)。
试样仅限在不同位置冲击3次,以观察试样是否破坏,试验在常温下进行。

5.钢化玻璃部件碎片状态试验
将钢化玻璃家具部件自由平放在试验台上,并用透明胶带或其他方式约束玻璃周边,以防止玻璃碎片溅开。
在试样的最长边中心线上距离周边20mm左右的位置,用尖端曲率半径为02mm+0.05mm的小锤或冲头进行冲击,使试样破碎。
保留碎片图案的措施应在冲击后10s后开始并且在冲击后3min内结束。
碎片计数时,应除去距离冲击点半径80mm以及距玻璃边缘或钻孔边缘25mm范围内部的部分。
从图案中选择碎片最大的部分,在这部分中用50mmx50mm的计数框计算框内的碎片数,每个碎片内不能有贯穿的裂纹存在,横跨计数框边缘的碎片按一分之一个碎片计算

6.理化性能安全要求试验方法
钢化玻璃及其夹层玻璃部件耐热冲击性能
仪器
a)空气对流烘箱灵敏度+1℃;
b)低温冰箱,温度可达-20℃:
c)大水盆,应能完整把样品浸在冰水混合物中。
试验步骤

将玻璃部件置干200℃+2℃的烘箱中.保温4h以上,取出后立即将试样垂直浸人0℃的冰水混合物中,应保持试样三分之一以上浸入水中,5min后观察玻璃是否破坏。
玻璃表面和边部的鱼鳞状玻璃不应视作破坏。

四、检验规则
检验分类
检验分为出厂检验和型式检验。出厂检验是产品出厂或产品交货时进行的检验,检验项目见型式检验应包括合同要求以外的全部项目。
出厂检验
出厂检验项目包括:
a)性能尺寸安全要求;
b)加工安全要求:
c)外观安全要求。

型式检验
有下列情况之一时,应进行型式检验:
a)正式生产时,应定期进行检验,检验周期一般为一年;
b)原辅材料及其生产工艺发生较大变化时;
c)产品长期停产后,恢复生产时;
d)新产品或老产品的试制定型鉴定;
e) 质量监督机构提出型式检验要求时。

#第三方检测机构#

服务机器人检测
服务机器人 service robot
除工业自动化应用外,能为人类或设备完成有用任务的机器人。
注1:工业自动化应用包括(但不限于)制造、检验、包装和装配。
注2:用干生产线的关节机器人是工业机器人,而类似的关节机器人用干供餐的就是服务机器人。

个人/家用服务机器人 personal/domestic service robot
在家居环境或类似环境下使用的,以满足使用者生活需求为目的的服务机器人。
注:这种机器人的操作使用,通常不需要专业知识或技能,不需要特别的培训或资质。

公共服务机器人public service robot
住宿、餐饮、金融、清洁、物流、教育文化和娱乐等领域的公共场合为人类提供一般服务的商用机器人。
示例:酒店服务机器人、银行服务机器人、场馆服务机器人和餐饮服务机器人。
注:公共服务机器人通常由经过适当培训的人员操作。

故障 fault
不能执行某规定功能的一种特征状态。
注:它不包括在预防性维护和其他有计划的行动期间,以及因缺乏外部资源条件下不能执行规定功能。

身体辅助机器人physical assistant robot
为用户提供身体协助以执行要求的任务,辅助或增强用户个人能力的个人助理机器人。

一、关键元器件电气安全要求
1.外壳
对干机器人外壳的要求应满足GB49431-2011中42的要求。

2.交流电源适配器
机器人使用可充电电池的,如果电池在机器人内部充电,交流电源适配器应符合其适用的标准。如果电池在机器人外部充电的,交流电源适配器应符合GB4706.18-2014及其替代标准的要求。

3.线路及端子
导线
保护接地导线的绝缘应以绿/黄色为识别标志。
机器人内部形成保护接地连接的所有导线的绝缘至少在导线的终端用绿/黄色来识知。
机器人的保护接地端子应话合干经电源软电线中的保护接地导线,以及合适时经活当插头,或经固定的保护接地导线,与外部保护接地系统相连。
机器人固定的电源导线或电源软电线的保护接地端子的紧固方式,应符合本条要求。
内部保护接地连接用的螺钉应完全被盖住或防止从机器人设备外部意外地使它松动。
如果用设备电源输入插口作机器人设备的电源连接,设备电源输入插口中的接地脚应被看作是保护接地端子。
保护接地端子不应用来作机器人设备不同部分之间的机械连接,或用来固定与保护接地或功能接地无关的任何元件。
电源软电线中预期与供电系统中性线相连的导线绝缘,应按GB/T5023.1-2008或GB/T5013.12008中的规定采用浅蓝色。
电源软电线中导线的颜色应符合GB/T50231-2008或GB/T5013.1-2008的规定
接线端子应固定得使其在夹紧和松开接线时,内部布线不会受到应力且爬电距离和电气间隙不会降低到GB49431-2011中第3章规定的值以下。测试方法见6.1。
如果绝缘破损会导致漏电、短路等危险状况,内部电缆和布线应有足够的防护,以防止与运动部件接触,或防止与锐利的角和边接触。
机器人应设计成使得在安装、打开或关闭调节孔盖时,布线、电线束或元器件都不可能受损伤而导致漏电、短路等危险状况。

4.抗电强度
机器人的抗电强度应符合其适用的标准要求,如GB47061-2005中133GB49431-2011中52及其替代标准的要求。

5.发热
服务机器人应考虑长期使用时某些绝缘材料的电气性能和机械性能可能会长期受到不利的影响(例如受到低于材料正常软化点的温度下挥发的软化剂的影响)。
服务机器人应考虑一些身体辅助机器人运行一定时期后的可接触部分对使用者造成的危害(例如肢体触摸等物理交互时可能发生的使用者高低温烫伤),应对其可接触部分的表面温度提出限值,以避免伤害影响。
服务机器人零部件发热应符合GB49431-2011中452453及替代标准的温度限值要求。
可接触部分表面温度应符合GB4943.1-2011中45245.4及代标准接触温度的限值要求

6.特殊的产生低温的机器人
使用者允许的最低温度限值来源于手指接触不同材料的冰冻阈值(霜冻阈值),见表2。
表2不同材料的冰冻阈值
接触时间t 最低温度T

铝或铜 铁
t<1 -20 -20
1≤t<10 -10 -15
10≤t<60 -2 -7

7.耐热与耐燃
机器人耐热与耐燃应符合其适用的标准,如GB47061-2005中第30章GB49431-2011中
4.5.5.47及其替代标准的要求。

8.机械强度
机器人应具有足够的机械强度,而目在结构上应能保证在承受可以预料到的操作时不会产生本标准含义范围内的危险。
机器人机械强度应符合其适用的标准要求,如GB47061-2005中第21章GB49431-2011中42及其替代标准的要求。
9.模拟的异常工作条件
在施加模拟的异常工作条件时,如果零部件、供给物料和存储介质对试验结果可能有影响时,应将它们放置到位。
每一个异常工作条件应依次施加,一次施加一个。
由异常工作条件直接引发的各种故障认为是单一故障条件。
应检查机器人、安装、说明书和技术规范,以便确定合理的预期会发生的异常工作条件。
除A1规定的异常工作条件外,还应按适用的情况,考虑下列最低限度异常工作条件的示例: --对纸处理机器人:使其卡纸:
--对具有一般人员可触及的控制键的机器人:对各控制键单独地和共同地进行调节,以便形成最坏的工作条件;
--对具有一般人员可触及的运动零部件的机器人:将运动零部件卡死;
--对具有存储介质的机器人:使用不正确的介质、尺寸不正确的介质和质量不正确的介质;
--对具有可添加的液体或液体筒,或具有可补给物质的机器人:使液体或物质溢人机器人内可能到达的位置。
在引入上述任何异常工作条件前,机器人应处在正常工作条件下工作。
在不导致单一故障条件的异常工作条件试验期间,所有安全防护应保持有效。在恢复正常工作条件后,所有安全防护应符合适用的要求。
如果异常工作条件导致单一故障条件,则采用4312的规定

10.模拟的单一故障条件
在施加模拟的单一故障条件时,如果零部件、供给物料和存储介质对试验结果可能有影响时,应将它们放置到位。
引入故障条件时应依次施加,一次施加一个。由单一故障条件直接引发的各种故障认为是该单一故障条件的一部分。
要检查机器人结构、电路图和元器件规格,包括功能绝缘,以便确定合理可预见的以及可能导致以下结果的那些单一故障条件:
--可能旁路安全防护;或
--导致附加安全防护动作;或
--以别的方式影响机器人的安全。
应考虑下列的单一故障条件;
--导致出现单一故障条件的异常工作条件。例如,一般人员造成外部输出端子过载,或一般人员对选择开关调节不正确;
--基本安全防护失效或附加安全防护失效:
--除了符合IEC62368-1:2018中G9的IC限流器外,将元器件的任何两根引线短路和将元器件的任何一根引线开路,模拟元器件失效;和
--当IEC62368-1:2018中B44有要求时,使功能绝缘失效。
在单一故障条件试验期间和试验后,不应出现本标准涉及的危险。
在对可能影响用作安全防护的绝缘施加单一故障条件后,绝缘应承受对相关绝缘的抗电强度试验。

二、检测基本要求
1.检测顺序
检测应按下述顺序进行:
--确定适用标准;
--元器件或材料预选;
--元器件或部件单独试验; -机器人不通电试验;
--带电试验:
·在正常工作条件下;
·在异常工作条件下:
·可能破坏样品的条件下。

2.电源电压
机器人的设计应使其在预定要连接的任何电源电压下工作时都是安全的。
通过检查并在本标准对应分条款规定的电源电压下进行相关的试验来检验其是否合格。如果分条款中未规定电源电压,那么应使用额定电压值或额定电压范围中的任意电压值。

3.等效材料
如果本标准要求了绝缘的特定等级,允许使用更高等级的绝缘。同样,如果本标准要求特定燃烧等级的材料,允许使用更优等级的材料。

4.试验环境
除非另有规定,试验均在下述条件下进行:
--温度:15℃~35℃;
--相对湿度:25%~75%;
--大气压:86kPa~106kPa

5.测试方法
(1)网电源接线端子的固定
通过检查,并对所规定的最大截面积的导线端子夹紧或松开10次之后测量爬电距离和电气间隙,来检验是否符合要求。

(2)电线防护套
电线防护套按下列全部试验进行检验:
--配有电线防护套或开口的机器人,在电线不受应力影响时,使电线防护套的轴线在电线出口处水平上翘45°。然后,在电线的自由端系上一个质量等干10Dg的物体。D是圆形电源软电线的外径,或为扁形软电线较小线径尺寸,单位为毫米(mm)。
--如果电线防护套对温度敏感,则试验在23℃士2℃温度下进行。
--扁线要在最小阳力的平面上弯曲。
--在刚系上10Dg的质量后,如果电线任何位置的曲率半径小于15D,则认为电线防护套不
合格。

(3)输入电流
当机器人具有一个以上的额定电压时,输入电流应在每个额定电压下进行测量;如果机器人具有一个或一个以上的额定电压范围,输入电流应在每个额定电压范围内的每一端电压下测量。
对于用电池供电的机器人,在开机充电状态下进行试验,测试时间应包括从制造商规定的低电量保护状态至满电状态。对于通过电网电源供电的机器人,在通电开机及正常负载条件下进行试验。
如果额定电流标示是单一的值,应取在相关电压范围内测得的较高的输人电流来进行判定。如果标示的是两个输入电流值,并用短线隔开,应取在相关电压范围内测得的两个值进行判定。在每种情况下,待输入电流达到稳定时进行读数。如果该电流在正常工作周期内是变化的,则应在一段有代表性的时间内,根据在记录有效值的电流表上所测得电流的平均指示,读取稳态电流。

(4)可接触部分表面温度测试
服务机器人可接触部分的表面温度应在发热试验后采用热电偶测量相接触的表面温度,应在机器人最不利情况下进行发热试验,若无法确定最不利情况,可采用下述方式之一进行试验:
--间歇运行,其“通”和“断”的周期按额定的“通”“断”周期连续运行,直到达到热平衡状态;
--连续运行,按额定功率运行,每小时温度增长不大于2℃时或连续工作达25h注:最不利的情况与制造商协商确定。

(5)残余电荷
机器人以额定电压供电,然后将其任何一个开关置干“断开”位置.机器人从电源断开。在断开后的1s时,用一个不会对测量值产生明显影响的仪器,测量插头各插脚间的电压是否超过43132规定的电压。

(6)密封性能
使用注射器将带颜色的水溶液滴至机器人内可能出现液体泄漏并影响电气绝缘处。测试时机器人应处于工作状态或停止状态,两者中取较为不利的状态。
试验后在绕组或绝缘处没有能导致其爬电距离降低到低于434中规定值的液体痕迹。

(7)水压
机器人供水水源应保持静压,其值为最大进水压力的2倍或12MPa,取其中较大值,持续时间为5 min,检查进水软管和其他部件是否出现泄漏。
#第三方检测机构##机器人#


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