国家多部门出手,根治医疗腐败

近年来国家有序推行集中带量采购、医保药品谈判和DRG/DIP支付方式改革,核心目的解决百姓看病贵看病难的问题,同时降低医保基金压力、提高医保基金使用效率。改革推行以来取得了显著成果,据《2021年国家医疗保障事业发展统计公报》,通过谈判降价和医保报销,2021年年内累计为患者减负将近1500亿元。
同时,“三医联动”改革切实解决了群众看病难题,有效节省了医保基金,但在实际的医保基金使用过程中,一些小的环节仍存在基金滥用问题,主要集中在部分医疗机构的违法违纪行为,如骗取医保基金、抽取药品“回扣”等,这些出现在改革主旋律中的杂音,既是对节省下来的医保基金的侵蚀,又产生了深远的负面影响,加重就医负担,甚至影响医患关系。
近年来,国家有关部门加大了对医疗机构违法违规行为的监督和处罚力度,而全国统一医保信息平台的建立,将药品采购、诊疗过程、医生收入等全部置于阳光下,并可实时动态监管,发现问题立即处理,有望从根本上解决医疗腐败顽疾。
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01

组合拳出击

7月3日,中央纪委国家监委网站发布《纠正医疗腐败顽疾》一文,直指医药商利益输送、套取医保资金问题。文章指出,药品“回扣式”销售已经成为公开的秘密。部分医药商每隔一段时间会派专人来医院,给医生、科室负责人、相关分管领导送信封装好的现金,金额根据受贿者职务从几万到十几万不等。

然而,在医疗器械设备、耗材采购上攫取私利,医院多付的成本最终会转嫁给患者,加重了患者就医负担,侵害了群众切身利益。2018年至2021年,全国共检查定点医药机构超过240万家次,处理近115万家次,累计追回医保基金583亿元。

这还只是被发现后追回的医保基金,由于医疗信息的高度不对称性,在医药购销环节做手脚、套取滥用医保基金行为往往相对隐秘,不易被发现。

为此,2022年以来,医保局出台了一系列组合拳,利刃出击,誓将清扫医保基金领域的乱象。

首先是鼓励举报行为。2022年1月底,国家医保局印发《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》明确,规范基金使用监督管理举报处理工作,确保及时、有效处理举报,各级医疗保障行政部门应当畅通举报渠道,加强举报渠道专业化、一体化建设。

暂行办法鼓励举报人实名举报,并被举报人信息予以严格保密,大大提高了举报信息的准确度和处理效率。4月20日,国家医保局发布通报称,根据举报线索,该局联合国家卫生健康委、国家市场监管总局对武汉同济医院进行飞行检查,发现2017年1月-2020年9月,该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付2334.36万元。

2022年以来曝光的多起骗保行为均系举报人举报,有关部门飞检后“查处一个带出一串”。为更好利用举报线索,加强医保基金监管力度,2022年6月份,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》,将在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。

根据通知,此次医疗保障基金飞行检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,并视情况延伸检查相关机构和参保人。检查时间范围为2020年1月1日以来。

目前全国医疗保障系统飞行检查专题视频培训班成功举办,新一轮医保飞行检查即将拉开大幕。此次飞行检查将严查通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为,与举报处理暂行办法通力合作,由从下至上的举报再到从上至下的飞行检查,巩固打击欺诈骗保高压态势,严守医保基金安全红线。

02

利刃出鞘

除了加大监管力度主动出击,2022年5月12日建成的全国统一的医保信息平台,将有望从根本上解决医保基金领域的相关乱象。不管是医药商利益输送还是违规盗取医保基金,都将在电子化一体化的医保信息平台前无处遁形。

医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统,有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店,为13.6亿参保人提供优质医保服务,已经在支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。

国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君在采访中表示,全国统一的医保信息平台建成后,将加快实现全国药品耗材编码标准化,推进“带码招标、带码采购、带码结算”,便于数据在全国范围互认、流转、共享,促进省际间价格信息互联互通、更加透明。这样一来,各地开展集中采购过程中,可以更加便捷地掌握产品真实价格,更好引导企业形成合理中选价格,挤出虚高价格水分。

与此同时,“一码通”全网通带来真实透明结算后,将对医疗机构“采购高价药品多、低价药品少”的不合理现象起到制约作用,倒逼医疗机构主动规范采购行为。

另外,医保信息平台将改变过去数据分散、难以有效挖掘的应用难题,对医疗行为全面记录和汇集,有效提升医保基金监管的智能化、决策分析的精准化,精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为。

除了规范采购行为,打击滥用药、违规骗保行为,医保信息平台还可通过设置监管红线,实时动态监控医疗机构的全流程行为,从而将所有违法违规行为扼杀在摇篮里,极大提高了监管的灵活性和及时性。正如王司长表示,医保信息平台使得医保基金监管工作更加科学合理,进一步促进医保基金使用的规范化、透明化,切实保障人民群众“看病钱”“救命钱”。

03

小结

无论是医保局等有关部门的组合拳,还是全国统一医保信息平台利刃出击,亦或是“三医联动”改革,本质上都是从人民群众的角度出发,切实解决群众看病难题,保障医保基金的长期可持续性。

因此,在改革的大势面前,任何投机取巧的行为都将无所遁形,只有以满足临床需求为核心、以提高医疗服务质量为抓手,才能顺应时代的潮流,实现医疗机构的健康有序发展。

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#简阳播报# 【“14+7”变“7+3”!隔离时间为何缩短?权威解读来了】今日《新型冠状病毒肺炎防控方案(第九版)》发布,对疫情监测、风险人员的隔离管理,中高风险区划定标准等进行了调整,为何修订防控方案?此次调整的依据是什么?今后如何应对奥密克戎变异株?国务院联防联控机制今日召开新闻发布会,对新版防控方案进行了权威解读,和小布一起看。

为何修订防控方案?

会上,国家卫生健康委疾控局副局长、一级巡视员雷正龙介绍,联防联控机制对防控方案进行修订,主要是基于三个方面的考虑。

一是疫情形势的变化。目前,新冠疫情仍在世界范围内持续流行,今年以来全国本土疫情发生频次明显增多,疫情波及地区范围比较广,尤其是对长三角、珠三角地区,还有京津冀和边境口岸城市等形成了冲击,我国面临“外防输入,内防反弹”的压力不断加大,防控形势更加严峻复杂。近一个月来,我国疫情防控总体形势向稳趋好,阳性感染人数持续下降,有疫情的地区数量也在减少,为优化调整防控方案创造了窗口期。

二是研究发现病毒变异的特点。奥密克戎变异株已经成为我国境外输入和本土疫情的优势流行株。研究提示,奥密克戎变异株潜伏期短、病毒传播能力更强、传播速度更快,具有更强的免疫逃避能力,传播的隐匿性强,给疫情防控工作带来新的挑战。

三是前期开展了一些试点研究。根据党中央、国务院的决策部署,国务院联防联控机制综合组在4-5月份之间,在大连、苏州、宁波、厦门、青岛、广州和成都等7个城市开展了为期一个月的新冠疫情防控措施优化试点研究工作,取得了大量的科学依据。同时,国务院联防联控机制结合各地的防控工作实践,特别是上海、吉林等地大规模处理疫情的经验教训,还参照了世卫组织上半年发布的指南,对防控方案进行了修订。

本次修订具体有哪些调整?

雷正龙介绍,与第八版防控方案比较,第九版防控方案主要在三个大的方面进行修订。

一是优化调整风险人员的隔离管理期限和方式。将密切接触者、入境人员隔离管控时间从“14天集中隔离医学观察+7天居家健康监测”调整为“7天集中隔离医学观察+3天居家健康监测”,密接的密接管控措施从“7天集中隔离医学观察”调整为“7天居家隔离”。

二是统一封管控区和中高风险区划定标准。以前有两类风险区划定标准,一类是高、中、低风险地区划定标准,一类是封控区、管控区、防控区划定标准。第九版防控方案将两类风险区域划定标准和防控措施进行了衔接对应,整合统一使用高中低风险区的概念,形成新的风险区划定及管控方案。

三是完善了疫情监测的要求。加密高风险职业人群的核酸检测频次,在基层医疗卫生机构增加抗原检测作为疫情监测的补充手段。

同时,方案还明确了不同场景下区域核酸检测策略,对省会城市和千万级人口以上城市、一般城市、农村地区,分别明确了发生疫情后区域核酸检测的启动、终止条件及相应的核酸检测策略。

雷正龙特别强调,第九版防控方案是对防控措施的优化调整,决不是放松防控,而是要求更高、更规范、更准、更快,关键是要把该管住的重点风险管住、该落实的落实到位、该取消的坚决取消,坚持“外防输入,内防反弹”的总策略和“动态清零”总方针不动摇,进一步提高疫情防控的科学性、精准性,充分利用资源,提高防控效率,统筹疫情防控和经济社会发展。

缩短隔离期限的依据是什么?

会上,中国疾控中心传防处研究员王丽萍介绍了缩短风险人员的隔离管理期限的依据。

王丽萍表示,为进一步提高新冠肺炎疫情防控措施的科学性、精准性,2022年3-5月期间国务院联防联控机制综合组在全国选取部分地区开展了新冠肺炎疫情防控措施优化试点研究工作。研究发现,奥密克戎变异株平均潜伏期缩短,多为2-4天;绝大部分都能在7天内检出。

王丽萍强调,目前,国际和国内的流行优势毒株均为奥密克戎变异株,将入境人员和密切接触者隔离期限从“14天集中隔离医学观察+7天居家健康监测”调整为“7天集中隔离医学观察+3天居家健康监测”,这样的调整并不意味着防控措施的宽松,而是根据奥密克戎变异株的流行特点对防控措施的进一步优化,不会增加疫情传播的风险,是精准防控的体现。

风险区域怎么划定?

雷正龙介绍了第九版防控方案对于风险区域划定的调整。

在第九版防控方案中,高风险区是指病例和无症状感染者的居住地,以及活动频繁且疫情传播风险较高的工作地、活动地等区域。高风险区原则上以居住的小区或者村为单位划定,可根据流行病学调查的结果进行研判、调整风险区域范围。高风险区采取“足不出户、上门服务”的封控措施。高风险区连续7天无新增感染者可以降为中风险区,之后如果连续3天没有新增感染者,可降为低风险区。对跨区域外溢的高风险区人员,采取7天的集中隔离医学观察。在集中隔离的第1、2、3、5、7天各开展一次核酸检测。

中风险区是指病例和无症状感染者停留和活动一定时间,且可能具有疫情传播风险的工作地和活动地等区域。风险区的划定范围根据流行病学调查结果划定。中风险区采取“人不出区、错峰取物”的管控措施。如果连续7天没有新增感染者,可降为低风险区。对跨区域溢出的中风险区人员,采取7天居家医学观察,在居家医学观察期间第1、4、7天各开展一次核酸检测。如果不具备进行居家隔离条件的,采取集中隔离医学观察。

中高风险区所在的县(市、区、旗)的其他地区划定为低风险区。低风险区采取“个人防护、避免聚集”的防范措施。低风险区域人员离开所在的地区或城市,应持48小时核酸检测阴性证明。对跨区域外出的低风险区域人员,不需要采取隔离管控措施,但要求3天内完成两次核酸检测,并做好个人健康监测。

发生疫情后的县(市、区、旗)所有中高风险区解除后,所在的县(市、区、旗)全域实行常态化防控措施。

同时,雷正龙还介绍,第九版防控方案明确规定,在疫情处置过程中,如果个别病例和无症状感染者对居住地、工作地、活动区域的传播风险较低,密接人员已经及时管控,经研判,没有社区传播风险,那么也可以不划定风险区域。这样可以进一步提高疫情防控的科学性和精准性。

新版防控方案如何应对奥密克戎变异株?

王丽萍表示,针对奥密克戎变异株传播更快、隐匿性更强的特点,第九版防控方案提出,要进一步强化监测预警,按照点与面结合、症状监测与核酸检测结合、传染病监测系统与其他部门监测系统结合的原则,开展人、物、环境等多渠道监测。

据介绍,第九版防控方案在以往常态化监测的基础上,一是加密了风险职业人群核酸检测频次,对与入境人员、物品、环境直接接触的人,集中隔离场所工作人员,定点医疗机构和普通医疗机构发热门诊医务人员等每天开展一次核酸检测。对从业环境人员密集、接触人员频繁、流动性强的从业人员以及普通医疗机构除发热门诊外的其他科室工作人员等每周开展两次核酸检测。出现本土疫情后,根据疫情扩散风险增加核酸检测频次。

二是新增了药品监测要求。当出现本土疫情后,对购买退热、止咳、抗病毒、抗生素、感冒等药物的人员进行实名登记,督促用药人及时开展检测。

三是增加抗原检测作为疫情监测的补充手段,提出基层医疗卫生机构对可疑患者、疫情处置时对中高风险区人员等可增加抗原检测。

针对“层层加码”等问题,国家卫健委开通公众留言板。

国家卫生健康委新闻发言人、宣传司副司长米锋介绍,针对群众反映强烈的违反“九不准”现象,今日,国务院联防联控机制综合组开通了公众留言板,设在国家卫生健康委官网首页,相关部门也公布了问题反映渠道。对于违反“九不准”的问题线索,联防联控机制将认真汇总整理,督促地方尽快整改,对典型案例将进行曝光。(成都发布)

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