中医治疗顽性失眠 转载
一唐老军医
一贯煎;阴虚火旺;不寐;
近年来,随着人们生活节奏的不断加快,生活压力不断加大,不寐的发病率逐年上升,严重影响了患者的身体健康和生活质量。目前,临床多采用舒乐安定等催眠药物改善睡眠,但此类镇静药物存在有很大的耐药性和依赖性,大多患者不愿长期应用。睡眠障碍属中医“不寐”范畴,笔者临证运用一贯煎加减治疗阴虚火旺型不寐取得较好疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
根据《中医病证诊断疗效标准》[1]中关于“不寐”的诊断标准及辨证标准：①轻者入睡困难且易醒,醒后难以再入睡,连续2周以上;重者彻夜难眠。②常伴有头晕、头痛、心悸、健忘多梦等症。③经各种检查未发现异常。④中医辨证分型为阴虚火旺型,证见：心烦不寐,或时寐时醒,手足心热,头晕耳鸣,心悸,健忘,颧红潮热,口干少津,舌红,苔少,脉细数。
1.2 纳入标准
具有不寐典型症状,持续在1个月以上,并符合中医阴虚火旺型辨证标准者可纳入观察。
1.3 排除标准
凡是全身性疾病如疼痛、发热、咳嗽、手术等,以及外界环境因素引起者;年龄70岁以上者,妊娠或哺乳期妇女;有药物过敏史者;合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者和严重脑器质性疾病及精神病患者;酗酒和/或精神活性物质、药物滥用者和依赖者(含安眠药物)。
1.4 一般资料
选择2008年10月-2009年12月在本院内科门诊或住院治疗的不寐患者121例,按就诊先后将患者随机分为中药组和对照组。中药组61例,男35例,女26例;年龄14～69岁,平均44.2岁;病程最短1个月,最长6年,平均2.9年。对照组60例,男32例,女28例;年龄15～68岁,平均43.1岁;病程最短1个月,最长5.5年,平均2.5年。2组年龄、性别、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.5 治疗方法
中药组：予一贯煎加减。
基本方：
药方；
沙参12 g,麦冬12 g,当归12 g,生地黄20 g,枸杞子15 g,川楝子10 g,
女贞子15 g,酸枣仁20 g。
加减：
伴肝阳上亢者加煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g;
大便秘结者加瓜蒌仁10 g;
有虚热或汗多者加地骨皮10 g;
痰多者加浙贝母10 g;
烦热而渴者加知母10 g、石膏10 g;口苦燥者加黄连6 g。
方法；
每日1剂,水煎分2次分别于中午及晚睡前1 h温服。
对照组：每晚睡前30 min服用舒乐安定1～2 mg。2组均以2周为1个疗程,2疗程结束后统计疗效。
1.6 观察指标
①治疗结束后2组患者填写匹斯堡睡眠质量问卷(PSQI)评定睡眠质量[2]。该问卷由9个自评和5个他评项目组成,并由18个条目构成7项因子(A睡眠质量、B入睡时间、C睡眠时间、D睡眠效率、E睡眠障碍、F催眠药物、G日间功能障碍)。总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G,每个成分按0～3等级计分,累积各成分得分为PSQI总分,总分范围为0～2l,得分越高,表示睡眠质量越差。②记录观察期间不良反应发生情况,并随访2周。
1.7 疗效标准
根据《实用中医精神病学》[3]中失眠的疗效标准。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或睡眠时间在6 h以上,睡眠深,醒后精力充沛;显效：睡眠明显好转,睡眠时间在3 h以上;有效：睡眠时间较治疗前有增加,但睡眠时间不足3 h;无效：睡眠无改善。
睡眠质量评定分为4级：PSQI减分率达76%～100%者为痊愈;PSQI减分率达51%～75%者为显效;PSQI减分率达25%～50%者为有效;PSQI减分率<25%者为无效。减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
中药组总有效率为83.61%,高于对照组的58.33%,经秩和检验,2组差异有统计学意义(P<0.05),见表1。表1 2组不寐患者临床疗效比较
2.2 2组睡眠质量比较
中药组总有效率为80.33%,高于对照组的56.67%,经秩和检验,2组差异有统计学意义(P<0.05),见表2。表2 2组不寐患者睡眠质量比较
2.3 不良反应
2组治疗前后血常规、尿常规、大便常规、心电图及肝、肾功能均未见异常改变。中药组有3例服药后出现大便稀软症状,经对症处理后消失;对照组中有18例出现白天困倦、乏力 等。停药后2周观察,治疗组未出现药物依赖,而对照组有15例出现安眠药的依赖。
3 讨论
中医认为,不寐一证,多为情志所伤、劳逸失度、久病体虚、五志过极等引起阴阳失调,阳不入阴所致。临床虚证多于实证,实证日久耗伤,也可转为虚证。《难经?四十六难》曰：“老人卧而不寐,少壮寐而不寐,何也……老人血气衰……故昼日不能精,夜不得寐也。”清代《冯氏锦囊》提出：“壮年人肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年人阴气衰,则睡轻微易知。”说明不寐的原因与肾阴虚有关。肾中阴阳是各脏阴阳之本,故心失肾阴的上承,则心火上炎而致不寐。由于肝肾同源,肾阴不足可引起肝阴不足。《灵枢?本神》说：“肝藏血,血舍魂。”肝血不足,则心血亏损,可见不寐。肝阴不足又可导致肾阴的亏虚,而致相火上亢。心肾不交,阴虚火旺则出现心烦不寐,或时寐时醒,手足心热,头晕耳鸣,心悸,健忘,颧红潮热,口干少津。舌红,苔少,脉细数。故针对阴虚火旺型不寐,以滋阴疏肝为治则。
方中重用生地黄,凉血滋阴养血以补肝肾;沙参、麦冬、当归、枸杞子配合生地黄滋阴养血生津以柔肝;更用少量川楝子疏泄肝气;女贞子凉血滋肾养肝;酸枣仁养心阴、益肝血而宁心安神。诸药合用,共奏滋阴清火、疏肝理气功效而起到安神定志之功。
一唐老军医
一贯煎;阴虚火旺;不寐;
近年来,随着人们生活节奏的不断加快,生活压力不断加大,不寐的发病率逐年上升,严重影响了患者的身体健康和生活质量。目前,临床多采用舒乐安定等催眠药物改善睡眠,但此类镇静药物存在有很大的耐药性和依赖性,大多患者不愿长期应用。睡眠障碍属中医“不寐”范畴,笔者临证运用一贯煎加减治疗阴虚火旺型不寐取得较好疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
根据《中医病证诊断疗效标准》[1]中关于“不寐”的诊断标准及辨证标准：①轻者入睡困难且易醒,醒后难以再入睡,连续2周以上;重者彻夜难眠。②常伴有头晕、头痛、心悸、健忘多梦等症。③经各种检查未发现异常。④中医辨证分型为阴虚火旺型,证见：心烦不寐,或时寐时醒,手足心热,头晕耳鸣,心悸,健忘,颧红潮热,口干少津,舌红,苔少,脉细数。
1.2 纳入标准
具有不寐典型症状,持续在1个月以上,并符合中医阴虚火旺型辨证标准者可纳入观察。
1.3 排除标准
凡是全身性疾病如疼痛、发热、咳嗽、手术等,以及外界环境因素引起者;年龄70岁以上者,妊娠或哺乳期妇女;有药物过敏史者;合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者和严重脑器质性疾病及精神病患者;酗酒和/或精神活性物质、药物滥用者和依赖者(含安眠药物)。
1.4 一般资料
选择2008年10月-2009年12月在本院内科门诊或住院治疗的不寐患者121例,按就诊先后将患者随机分为中药组和对照组。中药组61例,男35例,女26例;年龄14～69岁,平均44.2岁;病程最短1个月,最长6年,平均2.9年。对照组60例,男32例,女28例;年龄15～68岁,平均43.1岁;病程最短1个月,最长5.5年,平均2.5年。2组年龄、性别、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.5 治疗方法
中药组：予一贯煎加减。
基本方：
药方；
沙参12 g,麦冬12 g,当归12 g,生地黄20 g,枸杞子15 g,川楝子10 g,
女贞子15 g,酸枣仁20 g。
加减：
伴肝阳上亢者加煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g;
大便秘结者加瓜蒌仁10 g;
有虚热或汗多者加地骨皮10 g;
痰多者加浙贝母10 g;
烦热而渴者加知母10 g、石膏10 g;口苦燥者加黄连6 g。
方法；
每日1剂,水煎分2次分别于中午及晚睡前1 h温服。
对照组：每晚睡前30 min服用舒乐安定1～2 mg。2组均以2周为1个疗程,2疗程结束后统计疗效。
1.6 观察指标
①治疗结束后2组患者填写匹斯堡睡眠质量问卷(PSQI)评定睡眠质量[2]。该问卷由9个自评和5个他评项目组成,并由18个条目构成7项因子(A睡眠质量、B入睡时间、C睡眠时间、D睡眠效率、E睡眠障碍、F催眠药物、G日间功能障碍)。总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G,每个成分按0～3等级计分,累积各成分得分为PSQI总分,总分范围为0～2l,得分越高,表示睡眠质量越差。②记录观察期间不良反应发生情况,并随访2周。
1.7 疗效标准
根据《实用中医精神病学》[3]中失眠的疗效标准。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或睡眠时间在6 h以上,睡眠深,醒后精力充沛;显效：睡眠明显好转,睡眠时间在3 h以上;有效：睡眠时间较治疗前有增加,但睡眠时间不足3 h;无效：睡眠无改善。
睡眠质量评定分为4级：PSQI减分率达76%～100%者为痊愈;PSQI减分率达51%～75%者为显效;PSQI减分率达25%～50%者为有效;PSQI减分率<25%者为无效。减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
中药组总有效率为83.61%,高于对照组的58.33%,经秩和检验,2组差异有统计学意义(P<0.05),见表1。表1 2组不寐患者临床疗效比较
2.2 2组睡眠质量比较
中药组总有效率为80.33%,高于对照组的56.67%,经秩和检验,2组差异有统计学意义(P<0.05),见表2。表2 2组不寐患者睡眠质量比较
2.3 不良反应
2组治疗前后血常规、尿常规、大便常规、心电图及肝、肾功能均未见异常改变。中药组有3例服药后出现大便稀软症状,经对症处理后消失;对照组中有18例出现白天困倦、乏力 等。停药后2周观察,治疗组未出现药物依赖,而对照组有15例出现安眠药的依赖。
3 讨论
中医认为,不寐一证,多为情志所伤、劳逸失度、久病体虚、五志过极等引起阴阳失调,阳不入阴所致。临床虚证多于实证,实证日久耗伤,也可转为虚证。《难经?四十六难》曰：“老人卧而不寐,少壮寐而不寐,何也……老人血气衰……故昼日不能精,夜不得寐也。”清代《冯氏锦囊》提出：“壮年人肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年人阴气衰,则睡轻微易知。”说明不寐的原因与肾阴虚有关。肾中阴阳是各脏阴阳之本,故心失肾阴的上承,则心火上炎而致不寐。由于肝肾同源,肾阴不足可引起肝阴不足。《灵枢?本神》说：“肝藏血,血舍魂。”肝血不足,则心血亏损,可见不寐。肝阴不足又可导致肾阴的亏虚,而致相火上亢。心肾不交,阴虚火旺则出现心烦不寐,或时寐时醒,手足心热,头晕耳鸣,心悸,健忘,颧红潮热,口干少津。舌红,苔少,脉细数。故针对阴虚火旺型不寐,以滋阴疏肝为治则。
方中重用生地黄,凉血滋阴养血以补肝肾;沙参、麦冬、当归、枸杞子配合生地黄滋阴养血生津以柔肝;更用少量川楝子疏泄肝气;女贞子凉血滋肾养肝;酸枣仁养心阴、益肝血而宁心安神。诸药合用,共奏滋阴清火、疏肝理气功效而起到安神定志之功。
经方大家陈亦人先生独辟蹊径治失眠
不寐一证，临床极为常见，轻者入睡困难，或时寐时寤，或寐后易醒；重者每每彻夜难眠，痛苦不堪，每易引起诸多疾患。
临床观察发现，不寐每与痰热有关。痰热互结，扰动心神，致神不守舍，心烦难寐，故治疗需清热化痰为先。再据不同情况，或疏肝或和胃或滋肺等。然患者体质有强弱，病情有轻重，论治痰热，既不能太过，亦不可不及，太过则伤阳，不及则效差，故需辨别药力，斟酌选药。
对病情重、痰火明显者，清化之力需强，应选瓜蒌、贝母、半夏、黄连等，以增强清化之力。
如曾治王某，女，47岁，1993年4月29日初诊。入睡困难，每至半夜丑时，感觉胸背左侧揪痛难忍1年余，且伴胸闷，喉阻，时时烘热，久服疏肝化痰之品不效而来诊。观其舌暗，苔黄滑腻，脉沉小滑。据脉症辨属痰热无疑。丑时为肝经气血流注之时，况肝气主左，应由痰热阻痹，肝胆气滞不畅所为，故拟清化痰热、疏肝理气之法治之。然前医亦从清化痰热、疏肝理气施治，何以不效？显系病重药轻也，遂投小陷胸汤加味：全瓜蒌10g，川黄连3g，制半夏10g，川郁金10g，象贝母10g，嫩钩藤10g，黑山栀10g，重楼片15g，炒枳实10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服。
5月13日复诊：服上药后，除烘热汗出未减外，余症均减大半。以原方加霜桑叶15g，牡蛎15g继服。
5月20日三诊：证情续减。将原方瓜蒌、象贝母增量为15g，再加党参15g。又服14剂，至6月3日告知，诸恙消失。嘱以上方间服1周，以防复发。
该例患者热象明显，久治不效，故用药较重，取效亦速。若痰热之象较此为轻，可用瓜子金配合欢皮、炙远志、京菖蒲等品以化痰通阳，此类药物较为平稳，无伤阳之忧。
若痰热征象不甚者，应予半夏、合欢皮、瓜子金、远志等，或两两配合，或单独应用，参以其他机因，随症化裁。
如曾治周某，女，28岁，1987年10月14日初诊。患者失眠经年，屡治乏效而来诊。现性情急躁，动辄易怒，口淡乏味，不欲饮食，嗳气频频，喜太息，寐差梦多，甚则彻夜难眠，白带量多，舌红苔薄，脉弦数。证属胃虚气逆，痰热内扰，所谓“胃不和则卧不安”也。治拟养胃安神，清化痰热之法。处方：瓜子金15g，合欢皮15g，制半夏10g，左牡蛎15g，川百合15g，杭麦冬12g，佩兰叶10g，甘松6g，乌梅肉15g，党参12g，桃仁6g，墓头回15g。日l剂，水煎服。服上药7剂后，食增寐安，白带已，病遂告愈。
该例患者，胃气阴两虚，痰热互扰，致心神不安，是以不寐。故以瓜子金、半夏、合欢皮、牡蛎清化热痰，宁心安神；以百合、麦冬、佩兰、甘松、乌梅、党参益气养阴，理气和胃。双管齐下，是以获效迅速。在清化痰热方面，较上两例显然味少量轻，这是由患者证情所决定。
若伴见有心血不足者，每用炒枣仁宁心安神，配以化痰清热之品，以达安眠之效。
如曾治施某，女，39岁，江苏省南通县人，1988年1月14日初诊。患者失眠多年，原有胃窦炎病史，经治已基本痊愈，但所遗失眠一症，久治不愈，现难以入睡，先服镇静药有效，近来需加大剂量后始能入睡，虽寐梦多，极度疲乏，宫颈糜烂，白带量多，食纳尚可，舌红苔少，脉象细弱。证属肝血不足，痰热内蕴。治拟养肝宁神，清化痰热。
处方：炒枣仁10g，川百合15g，川芎6g，半夏10g，夏枯草10g，珍珠母20g（先煎），知母10g，炙甘草6g，五味子6g。日1剂，水煎服。
2月9日患者来函云，服上药21剂后，睡眠转好，停服镇静剂已能入睡，唯月经期仍难以入睡，索方。即以前方加入清热凉血之品，又服二十余剂，诸症皆平，甚为欣喜。
该患者舌红少苔，脉细而弱，合以入睡困难，故诊为肝血不足，痰热内蕴证。治宜首选炒枣仁、川芎、百合、五味子等养肝血，宁心神；半夏配夏枯草、珍珠母等清热化痰，重潜宁神。因苔不黄腻，化痰清热药量均不宜过重，小量为之，使痰热去而正气不伤。
如上而言，失眠一证大多与痰热有关，清热化痰当根据具体情况，恰当配以重、中、轻剂量，以应病机。实践证明，选用不同程度的化痰清热剂量，是临床提高疗效的关键。至于由其他病引起的失眠，应以原发病为主，原发病一愈，失眠自可痊愈。若既有明确的原发病，而失眠症状又特别严重者，则可标本齐治，在辨治原发病的前提下，依据患者的不同情况，随机选用重、中、轻剂量的化痰清热、宁心安神药，疗效将大为提高。化痰安神之药各有不同特点，瘀血内阻者，宜选合欢皮、夜交藤；心血不足者，伍枣仁、柏子仁等；阳气被遏者，可选远志、菖蒲等；肝阳上亢者，多配夏枯草、钩藤、石决明等。
文源张喜奎
提示：文中处方，请在专业中医指导下辩证使用。
不寐一证，临床极为常见，轻者入睡困难，或时寐时寤，或寐后易醒；重者每每彻夜难眠，痛苦不堪，每易引起诸多疾患。
临床观察发现，不寐每与痰热有关。痰热互结，扰动心神，致神不守舍，心烦难寐，故治疗需清热化痰为先。再据不同情况，或疏肝或和胃或滋肺等。然患者体质有强弱，病情有轻重，论治痰热，既不能太过，亦不可不及，太过则伤阳，不及则效差，故需辨别药力，斟酌选药。
对病情重、痰火明显者，清化之力需强，应选瓜蒌、贝母、半夏、黄连等，以增强清化之力。
如曾治王某，女，47岁，1993年4月29日初诊。入睡困难，每至半夜丑时，感觉胸背左侧揪痛难忍1年余，且伴胸闷，喉阻，时时烘热，久服疏肝化痰之品不效而来诊。观其舌暗，苔黄滑腻，脉沉小滑。据脉症辨属痰热无疑。丑时为肝经气血流注之时，况肝气主左，应由痰热阻痹，肝胆气滞不畅所为，故拟清化痰热、疏肝理气之法治之。然前医亦从清化痰热、疏肝理气施治，何以不效？显系病重药轻也，遂投小陷胸汤加味：全瓜蒌10g，川黄连3g，制半夏10g，川郁金10g，象贝母10g，嫩钩藤10g，黑山栀10g，重楼片15g，炒枳实10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服。
5月13日复诊：服上药后，除烘热汗出未减外，余症均减大半。以原方加霜桑叶15g，牡蛎15g继服。
5月20日三诊：证情续减。将原方瓜蒌、象贝母增量为15g，再加党参15g。又服14剂，至6月3日告知，诸恙消失。嘱以上方间服1周，以防复发。
该例患者热象明显，久治不效，故用药较重，取效亦速。若痰热之象较此为轻，可用瓜子金配合欢皮、炙远志、京菖蒲等品以化痰通阳，此类药物较为平稳，无伤阳之忧。
若痰热征象不甚者，应予半夏、合欢皮、瓜子金、远志等，或两两配合，或单独应用，参以其他机因，随症化裁。
如曾治周某，女，28岁，1987年10月14日初诊。患者失眠经年，屡治乏效而来诊。现性情急躁，动辄易怒，口淡乏味，不欲饮食，嗳气频频，喜太息，寐差梦多，甚则彻夜难眠，白带量多，舌红苔薄，脉弦数。证属胃虚气逆，痰热内扰，所谓“胃不和则卧不安”也。治拟养胃安神，清化痰热之法。处方：瓜子金15g，合欢皮15g，制半夏10g，左牡蛎15g，川百合15g，杭麦冬12g，佩兰叶10g，甘松6g，乌梅肉15g，党参12g，桃仁6g，墓头回15g。日l剂，水煎服。服上药7剂后，食增寐安，白带已，病遂告愈。
该例患者，胃气阴两虚，痰热互扰，致心神不安，是以不寐。故以瓜子金、半夏、合欢皮、牡蛎清化热痰，宁心安神；以百合、麦冬、佩兰、甘松、乌梅、党参益气养阴，理气和胃。双管齐下，是以获效迅速。在清化痰热方面，较上两例显然味少量轻，这是由患者证情所决定。
若伴见有心血不足者，每用炒枣仁宁心安神，配以化痰清热之品，以达安眠之效。
如曾治施某，女，39岁，江苏省南通县人，1988年1月14日初诊。患者失眠多年，原有胃窦炎病史，经治已基本痊愈，但所遗失眠一症，久治不愈，现难以入睡，先服镇静药有效，近来需加大剂量后始能入睡，虽寐梦多，极度疲乏，宫颈糜烂，白带量多，食纳尚可，舌红苔少，脉象细弱。证属肝血不足，痰热内蕴。治拟养肝宁神，清化痰热。
处方：炒枣仁10g，川百合15g，川芎6g，半夏10g，夏枯草10g，珍珠母20g（先煎），知母10g，炙甘草6g，五味子6g。日1剂，水煎服。
2月9日患者来函云，服上药21剂后，睡眠转好，停服镇静剂已能入睡，唯月经期仍难以入睡，索方。即以前方加入清热凉血之品，又服二十余剂，诸症皆平，甚为欣喜。
该患者舌红少苔，脉细而弱，合以入睡困难，故诊为肝血不足，痰热内蕴证。治宜首选炒枣仁、川芎、百合、五味子等养肝血，宁心神；半夏配夏枯草、珍珠母等清热化痰，重潜宁神。因苔不黄腻，化痰清热药量均不宜过重，小量为之，使痰热去而正气不伤。
如上而言，失眠一证大多与痰热有关，清热化痰当根据具体情况，恰当配以重、中、轻剂量，以应病机。实践证明，选用不同程度的化痰清热剂量，是临床提高疗效的关键。至于由其他病引起的失眠，应以原发病为主，原发病一愈，失眠自可痊愈。若既有明确的原发病，而失眠症状又特别严重者，则可标本齐治，在辨治原发病的前提下，依据患者的不同情况，随机选用重、中、轻剂量的化痰清热、宁心安神药，疗效将大为提高。化痰安神之药各有不同特点，瘀血内阻者，宜选合欢皮、夜交藤；心血不足者，伍枣仁、柏子仁等；阳气被遏者，可选远志、菖蒲等；肝阳上亢者，多配夏枯草、钩藤、石决明等。
文源张喜奎
提示：文中处方，请在专业中医指导下辩证使用。
张喜奎：经方大家陈亦人：治失眠的要诀就在这两个字[鲜花][鲜花][鲜花][鲜花][鲜花]
不寐一证，临床极为常见，轻者入睡困难，或时寐时寤，或寐后易醒；重者每每彻夜难眠，痛苦不堪，每易引起诸多疾患。
临床观察发现，不寐每与痰热有关。痰热互结，扰动心神，致神不守舍，心烦难寐，故治疗需清热化痰为先。再据不同情况，或疏肝或和胃或滋肺等。然患者体质有强弱，病情有轻重，论治痰热，既不能太过，亦不可不及，太过则伤阳，不及则效差，故需辨别药力，斟酌选药。
对病情重、痰火明显者，清化之力需强，应选瓜蒌、贝母、半夏、黄连等，以增强清化之力。
如曾治王某，女，47岁，1993年4月29日初诊。入睡困难，每至半夜丑时，感觉胸背左侧揪痛难忍1年余，且伴胸闷，喉阻，时时烘热，久服疏肝化痰之品不效而来诊。观其舌暗，苔黄滑腻，脉沉小滑。据脉症辨属痰热无疑。丑时为肝经气血流注之时，况肝气主左，应由痰热阻痹，肝胆气滞不畅所为，故拟清化痰热、疏肝理气之法治之。然前医亦从清化痰热、疏肝理气施治，何以不效？显系病重药轻也，遂投小陷胸汤加味：全瓜蒌10g，川黄连3g，制半夏10g，川郁金10g，象贝母10g，嫩钩藤10g，黑山栀10g，重楼片15g，炒枳实10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服。
5月13日复诊：服上药后，除烘热汗出未减外，余症均减大半。以原方加霜桑叶15g，牡蛎15g继服。
5月20日三诊：证情续减。将原方瓜蒌、象贝母增量为15g，再加党参15g。又服14剂，至6月3日告知，诸恙消失。嘱以上方间服1周，以防复发。
该例患者热象明显，久治不效，故用药较重，取效亦速。若痰热之象较此为轻，可用瓜子金配合欢皮、炙远志、京菖蒲等品以化痰通阳，此类药物较为平稳，无伤阳之忧。
若痰热征象不甚者，应予半夏、合欢皮、瓜子金、远志等，或两两配合，或单独应用，参以其他机因，随症化裁。
如曾治周某，女，28岁，1987年10月14日初诊。患者失眠经年，屡治乏效而来诊。现性情急躁，动辄易怒，口淡乏味，不欲饮食，嗳气频频，喜太息，寐差梦多，甚则彻夜难眠，白带量多，舌红苔薄，脉弦数。证属胃虚气逆，痰热内扰，所谓“胃不和则卧不安”也。治拟养胃安神，清化痰热之法。处方：瓜子金15g，合欢皮15g，制半夏10g，左牡蛎15g，川百合15g，杭麦冬12g，佩兰叶10g，甘松6g，乌梅肉15g，党参12g，桃仁6g，墓头回15g。日l剂，水煎服。服上药7剂后，食增寐安，白带已，病遂告愈。
该例患者，胃气阴两虚，痰热互扰，致心神不安，是以不寐。故以瓜子金、半夏、合欢皮、牡蛎清化热痰，宁心安神；以百合、麦冬、佩兰、甘松、乌梅、党参益气养阴，理气和胃。双管齐下，是以获效迅速。在清化痰热方面，较上两例显然味少量轻，这是由患者证情所决定。
若伴见有心血不足者，每用炒枣仁宁心安神，配以化痰清热之品，以达安眠之效。
如曾治施某，女，39岁，江苏省南通县人，1988年1月14日初诊。患者失眠多年，原有胃窦炎病史，经治已基本痊愈，但所遗失眠一症，久治不愈，现难以入睡，先服镇静药有效，近来需加大剂量后始能入睡，虽寐梦多，极度疲乏，宫颈糜烂，白带量多，食纳尚可，舌红苔少，脉象细弱。证属肝血不足，痰热内蕴。治拟养肝宁神，清化痰热。
处方：炒枣仁10g，川百合15g，川芎6g，半夏10g，夏枯草10g，珍珠母20g（先煎），知母10g，炙甘草6g，五味子6g。日1剂，水煎服。
2月9日患者来函云，服上药21剂后，睡眠转好，停服镇静剂已能入睡，唯月经期仍难以入睡，索方。即以前方加入清热凉血之品，又服二十余剂，诸症皆平，甚为欣喜。
该患者舌红少苔，脉细而弱，合以入睡困难，故诊为肝血不足，痰热内蕴证。治宜首选炒枣仁、川芎、百合、五味子等养肝血，宁心神；半夏配夏枯草、珍珠母等清热化痰，重潜宁神。因苔不黄腻，化痰清热药量均不宜过重，小量为之，使痰热去而正气不伤。
如上而言，失眠一证大多与痰热有关，清热化痰当根据具体情况，恰当配以重、中、轻剂量，以应病机。实践证明，选用不同程度的化痰清热剂量，是临床提高疗效的关键。至于由其他病引起的失眠，应以原发病为主，原发病一愈，失眠自可痊愈。若既有明确的原发病，而失眠症状又特别严重者，则可标本齐治，在辨治原发病的前提下，依据患者的不同情况，随机选用重、中、轻剂量的化痰清热、宁心安神药，疗效将大为提高。化痰安神之药各有不同特点，瘀血内阻者，宜选合欢皮、夜交藤；心血不足者，伍枣仁、柏子仁等；阳气被遏者，可选远志、菖蒲等；肝阳上亢者，多配夏枯草、钩藤、石决明等。
不寐一证，临床极为常见，轻者入睡困难，或时寐时寤，或寐后易醒；重者每每彻夜难眠，痛苦不堪，每易引起诸多疾患。
临床观察发现，不寐每与痰热有关。痰热互结，扰动心神，致神不守舍，心烦难寐，故治疗需清热化痰为先。再据不同情况，或疏肝或和胃或滋肺等。然患者体质有强弱，病情有轻重，论治痰热，既不能太过，亦不可不及，太过则伤阳，不及则效差，故需辨别药力，斟酌选药。
对病情重、痰火明显者，清化之力需强，应选瓜蒌、贝母、半夏、黄连等，以增强清化之力。
如曾治王某，女，47岁，1993年4月29日初诊。入睡困难，每至半夜丑时，感觉胸背左侧揪痛难忍1年余，且伴胸闷，喉阻，时时烘热，久服疏肝化痰之品不效而来诊。观其舌暗，苔黄滑腻，脉沉小滑。据脉症辨属痰热无疑。丑时为肝经气血流注之时，况肝气主左，应由痰热阻痹，肝胆气滞不畅所为，故拟清化痰热、疏肝理气之法治之。然前医亦从清化痰热、疏肝理气施治，何以不效？显系病重药轻也，遂投小陷胸汤加味：全瓜蒌10g，川黄连3g，制半夏10g，川郁金10g，象贝母10g，嫩钩藤10g，黑山栀10g，重楼片15g，炒枳实10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服。
5月13日复诊：服上药后，除烘热汗出未减外，余症均减大半。以原方加霜桑叶15g，牡蛎15g继服。
5月20日三诊：证情续减。将原方瓜蒌、象贝母增量为15g，再加党参15g。又服14剂，至6月3日告知，诸恙消失。嘱以上方间服1周，以防复发。
该例患者热象明显，久治不效，故用药较重，取效亦速。若痰热之象较此为轻，可用瓜子金配合欢皮、炙远志、京菖蒲等品以化痰通阳，此类药物较为平稳，无伤阳之忧。
若痰热征象不甚者，应予半夏、合欢皮、瓜子金、远志等，或两两配合，或单独应用，参以其他机因，随症化裁。
如曾治周某，女，28岁，1987年10月14日初诊。患者失眠经年，屡治乏效而来诊。现性情急躁，动辄易怒，口淡乏味，不欲饮食，嗳气频频，喜太息，寐差梦多，甚则彻夜难眠，白带量多，舌红苔薄，脉弦数。证属胃虚气逆，痰热内扰，所谓“胃不和则卧不安”也。治拟养胃安神，清化痰热之法。处方：瓜子金15g，合欢皮15g，制半夏10g，左牡蛎15g，川百合15g，杭麦冬12g，佩兰叶10g，甘松6g，乌梅肉15g，党参12g，桃仁6g，墓头回15g。日l剂，水煎服。服上药7剂后，食增寐安，白带已，病遂告愈。
该例患者，胃气阴两虚，痰热互扰，致心神不安，是以不寐。故以瓜子金、半夏、合欢皮、牡蛎清化热痰，宁心安神；以百合、麦冬、佩兰、甘松、乌梅、党参益气养阴，理气和胃。双管齐下，是以获效迅速。在清化痰热方面，较上两例显然味少量轻，这是由患者证情所决定。
若伴见有心血不足者，每用炒枣仁宁心安神，配以化痰清热之品，以达安眠之效。
如曾治施某，女，39岁，江苏省南通县人，1988年1月14日初诊。患者失眠多年，原有胃窦炎病史，经治已基本痊愈，但所遗失眠一症，久治不愈，现难以入睡，先服镇静药有效，近来需加大剂量后始能入睡，虽寐梦多，极度疲乏，宫颈糜烂，白带量多，食纳尚可，舌红苔少，脉象细弱。证属肝血不足，痰热内蕴。治拟养肝宁神，清化痰热。
处方：炒枣仁10g，川百合15g，川芎6g，半夏10g，夏枯草10g，珍珠母20g（先煎），知母10g，炙甘草6g，五味子6g。日1剂，水煎服。
2月9日患者来函云，服上药21剂后，睡眠转好，停服镇静剂已能入睡，唯月经期仍难以入睡，索方。即以前方加入清热凉血之品，又服二十余剂，诸症皆平，甚为欣喜。
该患者舌红少苔，脉细而弱，合以入睡困难，故诊为肝血不足，痰热内蕴证。治宜首选炒枣仁、川芎、百合、五味子等养肝血，宁心神；半夏配夏枯草、珍珠母等清热化痰，重潜宁神。因苔不黄腻，化痰清热药量均不宜过重，小量为之，使痰热去而正气不伤。
如上而言，失眠一证大多与痰热有关，清热化痰当根据具体情况，恰当配以重、中、轻剂量，以应病机。实践证明，选用不同程度的化痰清热剂量，是临床提高疗效的关键。至于由其他病引起的失眠，应以原发病为主，原发病一愈，失眠自可痊愈。若既有明确的原发病，而失眠症状又特别严重者，则可标本齐治，在辨治原发病的前提下，依据患者的不同情况，随机选用重、中、轻剂量的化痰清热、宁心安神药，疗效将大为提高。化痰安神之药各有不同特点，瘀血内阻者，宜选合欢皮、夜交藤；心血不足者，伍枣仁、柏子仁等；阳气被遏者，可选远志、菖蒲等；肝阳上亢者，多配夏枯草、钩藤、石决明等。
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