【支付方该如何看待真实世界证据用于罕见病?| 资讯】

药品研发、申请、审评、获批、上市后监管、报销,构成一个连续统一体。药品的最终消费者,是患者;患者使用药品,离不开支付方(payer),当罕见病、支付方、真实世界证据(real world evidence, RWE)这几个热点聚焦在一起时,孤儿药研发中,有什么成功的RWE用例?面临什么样的机遇和困难,不妨看看对欧、美国家支付方的调研结果。

三个热词:罕见病、支付方、真实世界证据

Syneos Health最近发布题为《真实世界价值:推进支付方对罕见病真实世界证据的了解》(Real World Value: Advancing Payer Understanding of RWE in Rare Disease)报告。根据Syneos Health的最新报告,对于在设计、测试和审查罕见病疗法中采用应用真实世界证据RWE,尽管越来越受到关注,但支付方在做出报销和处方决定时,情况如何?

Syneos Health以通讯调研的方式,调研美国、欧洲的支付方、药品开发商、监管专家,以及患者权益组织,研究了有关生成和使用RWE的问题。

报告表明,美国的受访者,似乎对RWE有更多了解。尽管55%的美国支付方表示,熟悉RWE条款,但他们表示,相关机构并未广泛使用相关术语。37%受访的欧洲支付方,表示并未广泛应用RWE术语。此外,尽管60%的美国受访者表示,RWE可以在现实情况下提供稳健可靠的数据(robust data);但只有42%的欧洲受访者表示RWE反映了现实情况。受访的所有美国支付方都指出,不同电子病历之间,缺乏标准化和互操作性。超过一半的受访者表示,缺乏标准化与互操作性,是采用RWE面临的最大限制因素。相比之下,欧洲受访者中,只有34%认为,最大问题是缺乏标准化。对RWE的接受程度,在不同的欧洲国家,差异很大。在意大利和西班牙,RWE可以影响国家层面与地方层面的支付方决策。但在德国,对于来自于医药商的RWE的有效性,支付方表示质疑。

该报告强调,在支付方、监管机构和医药商的关注重点方面,存在脱节。部分原因在于,在支付者的预算问题上,罕见疾病排名靠后。此外,受访的美国支付方,大多将RWE视为在标签扩展,或是上市后监督中采用的工具;相关受访者并不认为,RWE与真实世界数据(real world data)可用于确定新产品安全性和有效性。

Syneos Health首席执行官Alistair Macdonald先生在一份声明中表示,相关研究表明,支付方愿意使用RWE,但是必须弥合RWE有效性和价值方面的知识鸿沟,改善罕见病患者的药物可及性。“来自于利益攸关方的反馈表明,支付方需要协作,结构合理的演练和标准制定,以便能够与其它的行业利益攸关同步前行。关键在于对话,现在正当其时”。 “尽管在罕见病领域,围绕RWE参与度,支付方与行业和监管机构不同,但只要监管机构和行业团体关注支付方的担忧,进一步加深了解,就不会有任何障碍。”

药品监管机构的态度

现实情况却是,监管机构越来越鼓励使用RWE。FDA已发布正式指南,阐明和回答了有关数据源、数据生成、有效性、实用性等的问题。FDA前任局长Scott Gottlieb医生,一直倡导RWE。近日,在《美国管理医疗杂志》(National Journal of Managed Care)组织的以患者为中心的肿瘤医疗照护(Oncology Care)会议上,Gottlieb医生认为,在药品审批中运用RWE,将呈现更快的加速态势。包括来自于电子病历和医疗保险索赔数据的RWE,能够让监管机构“填补空白”。Gottlieb医生表示,当用于评价罕见病症或其它未竟医疗需求时,通过采用RWE,甚至可以去除严格随机化的要求。

去年12月,时任FDA局长的Gottlieb医生,在FDA公布的《FDA真实世界证据计划框架》文件中,深入阐述了RWE。这份文件,说明了FDA将如何依据《21世纪治愈法案》(21st Century Cures Act)规定,执行国会指令。国会授权FDA,对一个至少覆盖1千万名患者的数据库,投入5000万美元;这意味着,FDA必须证明使用这笔投入的合理性。Gottlieb医生认为,对于RWE的运用来讲,这是一个真正的转折点,意味着,FDA有义务弄清楚,如何使用这些实际数据去回答监管问题。

对于RWE,尽管FDA尚不完全清楚,但Gottlieb医生表示,伊马替尼(格列卫)较新的适应症获批,就是基于目前被称为RWE的证据。他表示,变化已经发生,当申办方提交采用电子病历或保险索赔数据的申请时,监管机构将负责将证据整合到决策过程的方法。“大家推开一道门,就会改变态势。”

实用性临床试验(pragmatic trial)、单臂研究、合成对照臂试验(synthetic trial)等创新的研究方法,有望改变生物药物研究,尤其是在罕见病中。欧美的药物开发人员和监管机构,正在扩大这些研究模型的使用。这些研究模型,依赖于源于自然历史、登记册、患者病历,处方,以及保险索赔数据库等的RWE。

面临的困难

然而,尽管研究在不断扩展、推进,但涉及到罕见病的市场准入仍然不多,即便是美国和欧洲的患者,也常常会遭遇到延迟和其它障碍。美国的支付方,仍然坚持要求几乎所有罕见病适应症已获批的治疗药物。而在欧洲,即便在一项突破性治疗药品获批之后,审议是否予以报销,往往会需要数年时间。

Syneos Health的调研结果表明,支付方在做出报销和制定处方集决策时,并没有完全认识或重视RWE。这样的调研结果,可能有助于解释罕见病患者和家庭面临的一些进入障碍。

调研结果显示,在涉及罕见病时,很多支付方不愿意接受基于RWE的陈述或卫生经济学预测,申办方在卷宗中提供了这些陈述与预测。造成这种情况的部分原因,是因为这些支付方专注于癌症、糖尿病和心血管疾病等治疗领域,这些治疗领域的花费,占了药房和医疗预算的很大一部分。

另一方面,即便支付方一直在自己的索赔数据库中采用RWE,支付方也往往不会密切关注RWE的监管运用如何发展变化。结果造成,支付方的药房和治疗学委员会所遵循的内部流程,其发展变化轨迹,并未与RWE在药品监管运用方面的变化发展合拍。

受访的大多数美国支付方,将诸如“RWD”和“RWE”之类的术语,与上市后监督监测,或是卫生经济学产出研究(health economics outcomes research,HEOR)相关联;或者在某些情况下,与标签扩展申请提交相关联。这些支付方并不认为,RWE可以回答有关上市新药安全性和有效性的问题。尽管欧洲的支付方对RWE术语更为熟悉,但也提出了许多问题和疑虑。

缩小对RWE的理解鸿沟

医药商能够做些什么,帮助缩小认识上的差距?而且,医药行业是否有办法解决支付方对RWE的担忧,使得市场准入能够与研究创新和监管变化保持同步? 通过采取下述步骤,药品研发者可能可以缩小对RWE的理解差距,并有助于改善罕见病的患者和家庭的市场准入。

明确RWE词汇表

在Syneos Health的调研中,支付方的答复显示,与RWE之间,只是存在模糊的关联,几乎没有使用RWE的紧迫感。药品开发者应通过全行业范围的努力,使RWE词汇标准化,并使支付方熟悉其效用和优点。此外,FDA医疗保健经济学信息(healthcare economic information, HCEI)指南,允许医药商与支付方之间,就RWE等主题,进行更广泛的对话。为了充分利用这些新机会,医药商必须提高自己对HCEI指南的深入理解。

改善观察性临床试验透明度

依据RWE行业联合工作组的规定,从事前瞻性和回顾性观察试验的研究者,在进行分析之前,应在公开网站发布相关的公开网站,并证明如何确保结果与原始方案相符。研究者还应该为其他研究人员复制研究成果创造机会,并公开回应、解决所提出的任何批评。

定义单臂试验中使用的注册表

在美国设计罕见病治疗药物的单臂开标临床研究时,关键在于使用历史对照臂。应明确定义历史对照臂的资质标准,包括产品注册与疾病,或有条件注册与医疗服务注册。注册管理机构不仅帮助积累数据,还应该证明申办人对患者权益团体的长期承诺。

了解扩展使用计划的优点

通常情况下,医生处方给患者的药品,必须是在完成临床试验后,已经得到药品监管机构批准的药品。患者可以通过扩展使用计划(Expanded Access Program),或者通过同情性使用,获得药品使用权;涉及的药品是处于1期、2期、3临床试验中,或者完成3期临床试验,但还没有得到FDA批准的药品。通过扩展使用计划、同情性使用计划,除了支持患者权益团体之外,还可以生成支付方可能感兴趣的纵向数据。FDA最近发布的RWE指南,特别列出了一些实例,包括来自于图表审查,扩展使用,或是其它具体做法的历史响应率数据构成的支持性RWE。

对于绝大多数临床试验申办人,在开展临床试验前,寻求药品监管机构的科学建议和支持,早已成为常态。在开发流程的早期,也应该将这种协作精神,发扬光大到参与支付方的活动中。

来源:药明康德

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#阅读纪# 《伪装成独白的爱情》(马洛伊·山多尔)书摘:

人的一生中总有那样的时刻需要独自面对,而且没有任何人能帮得上忙。

这是第一场雪……此前我不能以如此的方式对世界感到欢欣。我有其他的事情,有其他的事情要关注。我专注于一个人,我没时间关注世界。然后我失去了这个人,而我换得了全世界。

生命中的一切就像按照某种看不见的钟表指针在发生:早一刻都不可能“决定”任何事情,只能由事情以及情境自行决定……所有其他的方式都是暴力的、轻率的、非人道的,或者也许是不道德的,是生命自行决定,以出人意料又神奇的方式……然后一切都变得既简单又自然。

我感觉到了什么?……我要对我的命运负责。所有的一切都取决于我自己。

我没有听到上天的任何召唤,但是我却感到生命中最强烈的感受,有一个声音,它是那样的清晰,告诉我再也不能这样活下去了,没有任何意义,这种状态是屈辱的、残酷的、不人道的。我必须改变它,创造奇迹。生命中存在那样令人眩晕的时刻,但是人能够清楚地看透一切,感觉到自身的力量和潜力,他看到过去的自己是多么胆怯或软弱。这是生命转变的时刻。这些时刻没有任何过渡地到来,就像死亡或者皈依一样。

这是一张凡人的脸,脸上没有任何愤怒、渴望,似乎一切都从这张脸上消失了。这是一张洞察一切却无欲无求的脸,既没有报复,也没有宽恕,什么都没有,完全没有。那是我丈夫在雕像前对我说的,应该成为这样的人。这是人类的终极完满,这是一种神圣的漠不关心,这是完美的孤独和面对快乐和痛苦时的无动于衷……

人们总是试图通过外部的有序隐藏内部的无序

你知道死去的人的帽子、手绢旧得非常快,换句话说就是顷刻之间,当一个人死去,他曾经使用的物件……某种程度上失去颜色,就像树叶从树上被扯了下来,然后这个脱离树木的植物生命所特有的那种翠绿的、水彩画的颜色立刻变得苍白黯淡……看起来人的内心也有一条洪流,这条洪流传送所有属于我们的东西,就像阳光普照世界。

我想到拉扎尔不喜欢春天。他说这个发酵、湿气腾腾的季节加重了胃酸,破坏了理智和情感的平衡……他就是这样说的。

感情问题无法给出任何忠告,…根本没有“忠告”对人生有用。事情发生了,这就是全部。

与他面对面我总是感到不自在,因为任何事情都逃不过他的眼睛,让人感觉到,所有的事情和所有在他面前做的错事有朝一日将会成为他的“猎物”,被他写上几笔……他平静地说道:“我需要一种市民阶层的秩序。人们的内心恰恰是非常爱冒险的,对外最好如同一位邮局总顾问一样生活。维持秩序是生命的需求,否则我无法安心……”

对于这些事情是无法保持沉默的,人并不是只靠嘴巴保持缄默或者说起某件事,还可以用心灵感受。

一段爱情可以支配一个人的灵魂到那种程度,以至于他无法再爱上其他人吗?

“灵魂中没有任何变化。”他说,“感情不是在灵魂里展现的,它们循着其他的轨道行进,但是也会灌注进心灵,就像洪水经过泛洪区。”

理性无法让感情流出,也无法堵住感情,但是可以规范它们。感情,如果危害一切,应当被关在笼子里。

“就像一只美洲狮。”他说,并且耸了耸肩,“在那里,可怜的感情来回走动,咆哮,咬牙切齿,撕扯着栏杆……但是到了最后,它精疲力竭,毛发和牙齿脱落,变得温顺又忧伤。这是可能的……我已经看到过这样的例子。这就是理性的作品。感情可以被征服、驯服。当然,”他谨慎地说道,“提前打开兽笼是不明智的,因为美洲狮将会跑出来,如果它还不够听话的话,会引起很多麻烦。”

守护要比获得或者摧毁某种东西困难得多。…在这样一个人人都想去反抗、破坏旧的,建立新东西的世界里,我要警惕,我必须看护住没有明文写下的规矩,那是人类世界深层的秩序与和谐的终极意义。我生活在被偷猎者包围的环境中,我是森林的守望者。

一个很可贵的市民阶层的绅士……这样的人已经很稀有了。他是一种文化的看守者,这对我来说至关重要。

我现在考虑的当然不是我作品的发行量问题,而是关注在为数不多的几个灵魂中尚存的、属于我的世界的责任感。我是为他们而写作的……否则我的工作没有任何意义。

我不喜欢感情用事的英雄。

我喜欢看到生活中所有的事物和人都在自己的位置上。

有些人能够以一种野性、原始的力量从围绕他们周围的环境中吸取象征生命的东西,就像原始森林中的藤蔓植物,从几百米的区域内吸收大树下土壤的水分、养分和酸性物质。这就是他们的法则,他们的特性,并不是他们很恶劣,而是生来如此……

这样的人是野蛮的、原始的。男人中很少有这样的人……女人中很常见。那种迸发出的力量可以消灭与其截然不同的灵魂,

无法相信,有某种激情,被压抑着的火焰和烟雾,终其一生在一个人的灵魂中持续燃烧,就像地下之火,就像矿下之火……也许,存在这种东西;但是我相信,生活最终会熄灭这些火焰。


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