#普通生活观察日记#
今天：
我最近做梦做得好频繁，一晚上可以有四五个的那种，而且都好好玩。但我现在处于摆烂期，十分懒惰，不想记录，感觉自己在浪费美妙的幻想。
最近是真的冷，迫不得已把我的过冬毯子拿出来了。嗯嗯，上个礼拜刚洗了晒了收了的。
但是今天，天晴了噢！
这只狗狗的眼睛像猫咪一样，它的毛好像羊毛啊。（但我永远最爱柯基）
我的耳机已经完完全全用不了的，我从它身上全市见识到了耳机崩坏的108种方法。前期就是很正常的一碰线就会突然失联，无法连接，需要重新启动。昨天晚上听歌时开始不对劲了，那首歌，伴奏正常播放，但是人声不全，它只会播放每句歌词的最后四个字。然后开始是只有右声道出声音，我切换到视频又是正常的两只耳朵都能放。然后开始声音很小很小，扩大音量声音会增长但是依旧很小。今天早上刷视频，BGM声音很大，人声很小。到后面就是声音很嘈杂，像是小时候的雪花电视一样。最后彻底用不了了。
进超市前：我只要耳机和牙刷
出超市后：三瓶饮料一瓶罐头耳机和牙刷
为什么进超市门口就是满满的饮料和罐头啊，很难忍住不理它们。目之所及，心之所动也。被超市拿捏住了。
一个路口，现在有这么大的风车了吗？（好想买一个趁天晴去橘子洲玩；不了不了，不适合不适合）
下一个路口，wow小风车
我知道为什么理发店旁边那家芋圆店从不营业了，因为人家的名字叫做社恐芋圆店
一些突如其来莫名其妙的担心：上面的施工材料会不会突然砸到我的头上
小工程，大指挥
出超市时我就已经提前下单了排骨饭，付完款就意识到我还是需要等叶老师的黑椒牛柳
现在语言bug从花甲混饭转移到黑椒牛柳上来了，好难啊
等黑椒牛柳的时候，素菜饭老板娘对热卤老板娘说：热卤，你要米饭吗，我的已经好了
：我不用，我的也快好了，你的就好了，这么快
：对啊，我前面就开始煮了，你要的话叫我
因为素菜饭开业了之后，我感觉啊，它其实抢走了很多热卤的生意。而且热卤后来不是改革了嘛，我感觉是因为素菜饭的原因。所以我一直脑补她们两家应该是水火不容暗潮汹涌默默竞争的对手，但是两家关系没我想得那么（不知道用什么词），而且她们和对面的关系也不错。
所以我线上点单的时候就应该和素菜饭阿姨备注：阿姨，可以麻烦你让旁边的意面开始准备黑椒牛柳意面吗？我已经在路上了，马上就到。
这样我就等意面了。没关系，我现在是有经验的人了，下次可以这么干。
我终于吃上了心心念念的排骨饭，但是，阿姨没给我放辣椒！！而且，我点的重辣诶！一点，一粒辣椒都没有。没有辣椒的排骨饭如同寡淡的白开水一般，失去了它的活力与灵魂。
为了排骨饭我特意没要阿姨的汤，自己配了饮料，真实地伤心了。
新买的耳机也不配合我，它一个声音大一个声音小，其实将就将就也能用吧，但是我还是觉得音量一调高就很明显，我难受啊。所以，我要捍卫我自己的权利！勇于换货！马上就风风火火地出门了，到的时候刚好收银台那没有事做。我就过去和阿姨说明了情况，很快阿姨就让我换了一个。✌，我又成功了。
今天的太阳确实很不错，坐在后座的那位是美团骑手吗？
这个味道的饮料好喝，喜欢喜欢！
今天：
我最近做梦做得好频繁，一晚上可以有四五个的那种，而且都好好玩。但我现在处于摆烂期，十分懒惰，不想记录，感觉自己在浪费美妙的幻想。
最近是真的冷，迫不得已把我的过冬毯子拿出来了。嗯嗯，上个礼拜刚洗了晒了收了的。
但是今天，天晴了噢！
这只狗狗的眼睛像猫咪一样，它的毛好像羊毛啊。（但我永远最爱柯基）
我的耳机已经完完全全用不了的，我从它身上全市见识到了耳机崩坏的108种方法。前期就是很正常的一碰线就会突然失联，无法连接，需要重新启动。昨天晚上听歌时开始不对劲了，那首歌，伴奏正常播放，但是人声不全，它只会播放每句歌词的最后四个字。然后开始是只有右声道出声音，我切换到视频又是正常的两只耳朵都能放。然后开始声音很小很小，扩大音量声音会增长但是依旧很小。今天早上刷视频，BGM声音很大，人声很小。到后面就是声音很嘈杂，像是小时候的雪花电视一样。最后彻底用不了了。
进超市前：我只要耳机和牙刷
出超市后：三瓶饮料一瓶罐头耳机和牙刷
为什么进超市门口就是满满的饮料和罐头啊，很难忍住不理它们。目之所及，心之所动也。被超市拿捏住了。
一个路口，现在有这么大的风车了吗？（好想买一个趁天晴去橘子洲玩；不了不了，不适合不适合）
下一个路口，wow小风车
我知道为什么理发店旁边那家芋圆店从不营业了，因为人家的名字叫做社恐芋圆店
一些突如其来莫名其妙的担心：上面的施工材料会不会突然砸到我的头上
小工程，大指挥
出超市时我就已经提前下单了排骨饭，付完款就意识到我还是需要等叶老师的黑椒牛柳
现在语言bug从花甲混饭转移到黑椒牛柳上来了，好难啊
等黑椒牛柳的时候，素菜饭老板娘对热卤老板娘说：热卤，你要米饭吗，我的已经好了
：我不用，我的也快好了，你的就好了，这么快
：对啊，我前面就开始煮了，你要的话叫我
因为素菜饭开业了之后，我感觉啊，它其实抢走了很多热卤的生意。而且热卤后来不是改革了嘛，我感觉是因为素菜饭的原因。所以我一直脑补她们两家应该是水火不容暗潮汹涌默默竞争的对手，但是两家关系没我想得那么（不知道用什么词），而且她们和对面的关系也不错。
所以我线上点单的时候就应该和素菜饭阿姨备注：阿姨，可以麻烦你让旁边的意面开始准备黑椒牛柳意面吗？我已经在路上了，马上就到。
这样我就等意面了。没关系，我现在是有经验的人了，下次可以这么干。
我终于吃上了心心念念的排骨饭，但是，阿姨没给我放辣椒！！而且，我点的重辣诶！一点，一粒辣椒都没有。没有辣椒的排骨饭如同寡淡的白开水一般，失去了它的活力与灵魂。
为了排骨饭我特意没要阿姨的汤，自己配了饮料，真实地伤心了。
新买的耳机也不配合我，它一个声音大一个声音小，其实将就将就也能用吧，但是我还是觉得音量一调高就很明显，我难受啊。所以，我要捍卫我自己的权利！勇于换货！马上就风风火火地出门了，到的时候刚好收银台那没有事做。我就过去和阿姨说明了情况，很快阿姨就让我换了一个。✌，我又成功了。
今天的太阳确实很不错，坐在后座的那位是美团骑手吗？
这个味道的饮料好喝，喜欢喜欢！
听闻《大悲咒》奉教修行【大圆满】
（第一百零八段）
【日光菩萨为受持大悲心陀罗尼者，说大神咒而拥护之：南无勃陀瞿那迷，南无达摩莫诃低，南无僧伽多夜泥，底哩部毕萨咄檐纳摩。诵此咒灭一切罪，亦能辟魔及除天灾。若诵一遍礼佛一拜，如是日别三时诵咒礼佛，未来之世所受身处，当得一一相貌端正可喜果报。月光菩萨亦复为诸行人，说陀罗尼咒而拥护之：深低帝屠苏吒，阿若蜜帝乌都吒，深耆吒，波赖帝，耶弥若吒乌都吒，拘罗帝吒耆摩吒，沙婆诃。诵此咒五遍，取五色线作咒索，痛处系，此咒乃是过去四十恒河沙诸佛所说，我今亦说，为诸行人作拥护故、除一切障难故、除一切恶病痛故、成就一切诸善法故、远离一切诸怖畏故。
佛告阿难：汝当深心清净受持此陀罗尼，广宣流布于阎浮提，莫令断绝。此陀罗尼能大利益三界众生，一切患苦萦身者，以此陀罗尼治之无有不瘥者。此大神咒咒干枯树尚得生枝柯华果，何况有情有识众生，身有病患治之不瘥者必无是处。善男子！此陀罗尼威神之力，不可思议、不可思议，叹莫能尽。若不过去久远已来广种善根，乃至名字不可得闻，何况得见！汝等大众，天人龙神，闻我赞叹，皆应随喜。若有谤此咒者，即为谤彼九十九亿恒河沙诸佛。若于此陀罗尼生疑不信者，当知其人永失大利，百千万劫常沦恶趣，无有出期，常不见佛，不闻法、不睹僧。一切众会菩萨摩诃萨，金刚密迹梵释四天龙鬼神，闻佛如来赞叹此陀罗尼，皆悉欢喜，奉教修行。】
佛说：《大悲咒》讲到这里已进入尾声，参加本次法会大众中有来自药师佛琉璃光如来的左胁侍日光菩萨及右胁侍月光菩萨，这时日光菩萨听闻《大悲咒》后，非常欢喜，决定为一切受持《大悲心陀罗尼咒》的人护法，用大神咒予以拥护保卫。于是日光菩萨即说此大神咒：“南无勃陀瞿那迷，南无达摩莫诃低，南无僧伽多夜泥，底哩部毕萨咄檐纳摩。”
佛说：如果诵持《大悲咒》的人，又能诵持日光菩萨所说的这个咒语，就能灭除自己无始劫来所造下的一切罪业，同时也能驱魔辟邪及灭除一切天灾。方法是：在佛像面前，诵一遍日光菩萨教的咒语，就礼佛一拜，诵二十一遍咒，就礼佛二十一拜，如是这样，每天分早中晚三个时候，诵咒礼佛，这个人得到的福报就会很大，将在未来之世所受身处，既当得到一一相貌都非常端正漂亮的可喜果报。
佛说：月光菩萨也和日光菩萨一样，在听闻《大悲咒》后，非常欢喜，决定为一切受持《大悲心陀罗尼咒》的人护法，用大神咒予以拥护保卫。于是月光菩萨即说此大神咒：“深低帝屠苏吒，阿若蜜帝乌都吒，深耆吒，波赖帝，耶弥若吒乌都吒，拘罗帝吒耆摩吒，沙婆诃。”
诵持此咒的方法是：对着用红、黄、白、青、黑这五色线做成的绳索，诵此咒五遍，然后将此索系在病痛处，病痛自当痊愈。此咒是过去四十恒河沙那么多的诸佛所说，佛说我今天也作如此之说，主要是为诸多的修行人作拥护，为他们灭除一切障难、灭除一切恶病痛，成就一切诸多的善法、远离一切诸多的恐怖和畏惧。
佛告诉阿难：你们应当深心清净，如法受持《大悲咒》及日光菩萨、月光菩萨所说的咒语，在后末世要广泛地宣讲，大量流传分布在阎浮提即众生世界里，要让知道的人越多越好，千万不能断绝。因为这些陀罗尼神咒有大利益，能利益三界六道中的一切众生，对一切患难哀伤、忧苦萦身的人，用此等陀罗尼治之，无有不得解脱或痊愈者。
佛说：此大悲心陀罗尼神咒，能将干枯坏死了的树子咒活，使其重发新枝并开花结果，何况有情识、有生命活力的众生，他们如果身有病患，就诵《大悲咒》治之，没有一个不痊愈的，说有一个不痊愈的必无此事！
佛说：善男子！以上所说《大悲心陀罗尼咒》的威神之力，遍满虚空宇宙，三界六道，凡有所求，无不应验，真是不可思议、不可思议！令人赞叹，叹莫能尽！众生中如果不是过去久远劫来，广种善根，那么，此人连《大悲咒》这三个字的名字都听不到，何况得以见到陀罗尼神妙章句的内容！
佛说：你们今天参加法会的大众及天界众生、人类众生、天龙八部、一切鬼神，在听了大悲心陀罗尼神妙章句后，都应该生随喜赞叹心。如果有人诽谤《大悲咒》，就是诽谤九十九亿恒河沙那么多的诸佛，因为《大悲咒》是九十九亿恒河沙那么多的诸佛所护持。
佛说：如果有人对此《大悲心陀罗尼神咒》抱有怀疑心、或不相信，应当知道，这个人将永远失去脱离轮回的大利，百千万劫中，常常沦落在三恶道中，无有出期。即便偶尔一世出生在人道，也常常见不到佛、听不到如来正法、看不见僧人。只能随缘造业，随业流转，常居恶趣，苦不堪言。
佛讲完如何对待《大悲咒》的利害关系后，一切前来参加法会的大众及所有的菩萨摩诃萨、金刚密迹、大梵天、帝释天、四大天王、天龙八部、一切鬼神，听了佛极力赞叹此《大悲咒》陀罗尼的无量功德后，尽皆欢喜，奉教修行，作礼而退。（全经完）
《大悲咒梵文新解》到这里已全部介绍完毕，非常圆满。全经释文共分为108段，表法求证百八三昧、断108种烦恼。这108种烦恼是指眼耳鼻舌身意这六根，各有“苦、乐、舍”三受，合为十八种；这六根还各有“好、恶、平”三种，合为十八种，总计三十六种；再加入过去、现在、未来这三世，合为108种烦恼。
108种烦恼表法一切烦恼，有烦恼就不能出轮回，要想出轮回，就必须要断除一切烦恼，断除一切烦恼的最好方法就是诵持《大悲咒》，诵持《大悲咒》不仅能断除一切烦恼，摆脱生死轮回，还能得百八三昧，百八三昧代表一切三昧，一切三昧是通过禅修得到的无量证境，可于十法界中，自由出入，为法自在，妙不可言！如此完美的一切，通过诵持《大悲咒》就能如愿以偿，非常殊胜！
这次《大悲咒梵文新解》已十分圆满地发表完毕，作者非常感谢《一点资讯》、《知否》、《微信公众号》、《微博》、《快传号》及全国二十个佛教群的大力支持，各大媒体促进了各领域文化的正常交流，在人文理念等方面发挥了极好的正能量作用，真是功德无量！
同时要感谢卢青松、李君、鲜淑华三位同修请法；还有随喜赞叹的卢青松、李君、鲜淑华、友友屋、蔡昌宋、严海林、谭唯物、若水太行、刘世琴、琳琳、青轶、秦琼等同修。以及网上随喜赞叹的：闾丘梦、子桑裕、永盛、紫琪、缘聚缘散、青阳、王都飞、杨昆、邵海等广大佛学爱好者及众多佛学粉丝，还有佛教、文史等各领域众多的善知识。诸位同仁精进学法，利人利己，彰显佛陀慈悲胸怀，功德无量！
感谢十方三世一切护法神！顶礼南无本师释迦牟尼佛！顶礼南无大悲观世音菩萨！顶礼南无西方极乐世界阿弥陀佛！顶礼南无十方三世诸佛众菩萨！最后，让我们共同以至诚之心作回向：
愿以此功德，庄严佛净土；上报四重恩，下济三途苦；
若有见闻者，悉发菩提心；尽此一报身，同生极乐国。
2021年5月22日脱稿于重庆华岩寺旁山野斋房
2021年7月24日至10月19日发表于一点资讯、知否等各大媒体
刘祖清居士敬上
（第一百零八段）
【日光菩萨为受持大悲心陀罗尼者，说大神咒而拥护之：南无勃陀瞿那迷，南无达摩莫诃低，南无僧伽多夜泥，底哩部毕萨咄檐纳摩。诵此咒灭一切罪，亦能辟魔及除天灾。若诵一遍礼佛一拜，如是日别三时诵咒礼佛，未来之世所受身处，当得一一相貌端正可喜果报。月光菩萨亦复为诸行人，说陀罗尼咒而拥护之：深低帝屠苏吒，阿若蜜帝乌都吒，深耆吒，波赖帝，耶弥若吒乌都吒，拘罗帝吒耆摩吒，沙婆诃。诵此咒五遍，取五色线作咒索，痛处系，此咒乃是过去四十恒河沙诸佛所说，我今亦说，为诸行人作拥护故、除一切障难故、除一切恶病痛故、成就一切诸善法故、远离一切诸怖畏故。
佛告阿难：汝当深心清净受持此陀罗尼，广宣流布于阎浮提，莫令断绝。此陀罗尼能大利益三界众生，一切患苦萦身者，以此陀罗尼治之无有不瘥者。此大神咒咒干枯树尚得生枝柯华果，何况有情有识众生，身有病患治之不瘥者必无是处。善男子！此陀罗尼威神之力，不可思议、不可思议，叹莫能尽。若不过去久远已来广种善根，乃至名字不可得闻，何况得见！汝等大众，天人龙神，闻我赞叹，皆应随喜。若有谤此咒者，即为谤彼九十九亿恒河沙诸佛。若于此陀罗尼生疑不信者，当知其人永失大利，百千万劫常沦恶趣，无有出期，常不见佛，不闻法、不睹僧。一切众会菩萨摩诃萨，金刚密迹梵释四天龙鬼神，闻佛如来赞叹此陀罗尼，皆悉欢喜，奉教修行。】
佛说：《大悲咒》讲到这里已进入尾声，参加本次法会大众中有来自药师佛琉璃光如来的左胁侍日光菩萨及右胁侍月光菩萨，这时日光菩萨听闻《大悲咒》后，非常欢喜，决定为一切受持《大悲心陀罗尼咒》的人护法，用大神咒予以拥护保卫。于是日光菩萨即说此大神咒：“南无勃陀瞿那迷，南无达摩莫诃低，南无僧伽多夜泥，底哩部毕萨咄檐纳摩。”
佛说：如果诵持《大悲咒》的人，又能诵持日光菩萨所说的这个咒语，就能灭除自己无始劫来所造下的一切罪业，同时也能驱魔辟邪及灭除一切天灾。方法是：在佛像面前，诵一遍日光菩萨教的咒语，就礼佛一拜，诵二十一遍咒，就礼佛二十一拜，如是这样，每天分早中晚三个时候，诵咒礼佛，这个人得到的福报就会很大，将在未来之世所受身处，既当得到一一相貌都非常端正漂亮的可喜果报。
佛说：月光菩萨也和日光菩萨一样，在听闻《大悲咒》后，非常欢喜，决定为一切受持《大悲心陀罗尼咒》的人护法，用大神咒予以拥护保卫。于是月光菩萨即说此大神咒：“深低帝屠苏吒，阿若蜜帝乌都吒，深耆吒，波赖帝，耶弥若吒乌都吒，拘罗帝吒耆摩吒，沙婆诃。”
诵持此咒的方法是：对着用红、黄、白、青、黑这五色线做成的绳索，诵此咒五遍，然后将此索系在病痛处，病痛自当痊愈。此咒是过去四十恒河沙那么多的诸佛所说，佛说我今天也作如此之说，主要是为诸多的修行人作拥护，为他们灭除一切障难、灭除一切恶病痛，成就一切诸多的善法、远离一切诸多的恐怖和畏惧。
佛告诉阿难：你们应当深心清净，如法受持《大悲咒》及日光菩萨、月光菩萨所说的咒语，在后末世要广泛地宣讲，大量流传分布在阎浮提即众生世界里，要让知道的人越多越好，千万不能断绝。因为这些陀罗尼神咒有大利益，能利益三界六道中的一切众生，对一切患难哀伤、忧苦萦身的人，用此等陀罗尼治之，无有不得解脱或痊愈者。
佛说：此大悲心陀罗尼神咒，能将干枯坏死了的树子咒活，使其重发新枝并开花结果，何况有情识、有生命活力的众生，他们如果身有病患，就诵《大悲咒》治之，没有一个不痊愈的，说有一个不痊愈的必无此事！
佛说：善男子！以上所说《大悲心陀罗尼咒》的威神之力，遍满虚空宇宙，三界六道，凡有所求，无不应验，真是不可思议、不可思议！令人赞叹，叹莫能尽！众生中如果不是过去久远劫来，广种善根，那么，此人连《大悲咒》这三个字的名字都听不到，何况得以见到陀罗尼神妙章句的内容！
佛说：你们今天参加法会的大众及天界众生、人类众生、天龙八部、一切鬼神，在听了大悲心陀罗尼神妙章句后，都应该生随喜赞叹心。如果有人诽谤《大悲咒》，就是诽谤九十九亿恒河沙那么多的诸佛，因为《大悲咒》是九十九亿恒河沙那么多的诸佛所护持。
佛说：如果有人对此《大悲心陀罗尼神咒》抱有怀疑心、或不相信，应当知道，这个人将永远失去脱离轮回的大利，百千万劫中，常常沦落在三恶道中，无有出期。即便偶尔一世出生在人道，也常常见不到佛、听不到如来正法、看不见僧人。只能随缘造业，随业流转，常居恶趣，苦不堪言。
佛讲完如何对待《大悲咒》的利害关系后，一切前来参加法会的大众及所有的菩萨摩诃萨、金刚密迹、大梵天、帝释天、四大天王、天龙八部、一切鬼神，听了佛极力赞叹此《大悲咒》陀罗尼的无量功德后，尽皆欢喜，奉教修行，作礼而退。（全经完）
《大悲咒梵文新解》到这里已全部介绍完毕，非常圆满。全经释文共分为108段，表法求证百八三昧、断108种烦恼。这108种烦恼是指眼耳鼻舌身意这六根，各有“苦、乐、舍”三受，合为十八种；这六根还各有“好、恶、平”三种，合为十八种，总计三十六种；再加入过去、现在、未来这三世，合为108种烦恼。
108种烦恼表法一切烦恼，有烦恼就不能出轮回，要想出轮回，就必须要断除一切烦恼，断除一切烦恼的最好方法就是诵持《大悲咒》，诵持《大悲咒》不仅能断除一切烦恼，摆脱生死轮回，还能得百八三昧，百八三昧代表一切三昧，一切三昧是通过禅修得到的无量证境，可于十法界中，自由出入，为法自在，妙不可言！如此完美的一切，通过诵持《大悲咒》就能如愿以偿，非常殊胜！
这次《大悲咒梵文新解》已十分圆满地发表完毕，作者非常感谢《一点资讯》、《知否》、《微信公众号》、《微博》、《快传号》及全国二十个佛教群的大力支持，各大媒体促进了各领域文化的正常交流，在人文理念等方面发挥了极好的正能量作用，真是功德无量！
同时要感谢卢青松、李君、鲜淑华三位同修请法；还有随喜赞叹的卢青松、李君、鲜淑华、友友屋、蔡昌宋、严海林、谭唯物、若水太行、刘世琴、琳琳、青轶、秦琼等同修。以及网上随喜赞叹的：闾丘梦、子桑裕、永盛、紫琪、缘聚缘散、青阳、王都飞、杨昆、邵海等广大佛学爱好者及众多佛学粉丝，还有佛教、文史等各领域众多的善知识。诸位同仁精进学法，利人利己，彰显佛陀慈悲胸怀，功德无量！
感谢十方三世一切护法神！顶礼南无本师释迦牟尼佛！顶礼南无大悲观世音菩萨！顶礼南无西方极乐世界阿弥陀佛！顶礼南无十方三世诸佛众菩萨！最后，让我们共同以至诚之心作回向：
愿以此功德，庄严佛净土；上报四重恩，下济三途苦；
若有见闻者，悉发菩提心；尽此一报身，同生极乐国。
2021年5月22日脱稿于重庆华岩寺旁山野斋房
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刘祖清居士敬上
踝关节骨折 malleolar fractures
踝关节骨折常见，在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，占所有骨折的9%左右。踝关节骨折大多是由旋转暴力所致，这种间接暴力造成胫骨远端和腓骨远端突起部分的骨折，多伴随踝关节周围韧带损伤，因损伤暴力性质特点，有时可表现为腓骨高位骨折，容易漏诊。踝关节骨折是一种关节内骨折，对复位要求高，同时，骨折与关节周围韧带损伤通常相伴出现，损伤后踝关节稳定性多受影响，因此，大多数踝关节骨折需要手术治疗。在处理踝关节骨折时，要掌握踝部骨骼、韧带的解剖、造成骨折和韧带损伤的机制，对骨折和韧带损伤应仔细评估，做出正确的分类诊断，最后制订出合适的治疗方案。
临床病例
患者男，59 岁，因下楼梯时右踝关节扭伤后疼痛、活动障碍5 小时入院。体格检查发现：内踝和外踝处软组织肿胀，明显压痛，踝关节活动时疼痛加重；右侧足背动脉搏动可以触及；足趾主动运动正常，感觉和血供正常。【问题1】 该患者的临床诊断是什么？
思路1：通过询问病史及查体，其受伤机制目前高度怀疑踝关节骨折可能，需进一步行X 线及CT 检查明确诊断。
知识点
踝关节骨折的诊断要点
1.踝关节骨折多为扭伤等间接暴力损伤所致。
2.踝关节周围肿胀，有时明显畸形。
3.重视患肢末端血管、神经检查；触诊应包括小腿全长。
4.除了常规X 线检查外，必要时CT 检查以更好显示骨折细节。
5.避免漏诊高位腓骨骨折和后踝骨折。
知识点
踝关节骨折影像学检查的相关要点
1.X 线片
（1）踝关节骨折主要的影像学检查手段是常规X 线摄片，应包括踝部前后位、侧位和踝穴位（小腿内旋15°前后位）。（图3-8-107）
（2）当体检发现小腿上段有压痛或踝关节摄片未发现外踝骨折但是内侧间隙有增宽时，应对小腿全长摄片以免漏诊腓骨近端骨折。
（3）对于骨折移位不明显但怀疑踝关节不稳时，有时需要应力位摄片以明确诊断。
2.CT 检查
（1）横断位可以显示远端胫骨和腓骨的关系及后踝骨折（图3-8-108）。
（2）矢状位重建可清楚显示后踝骨折的大小、部位、累及关节面情况。
（3）冠状位重建可以显露下胫腓关节内有无碎骨片嵌入。
▲图3-8-107 术前X线摄片示内外踝骨折，可疑后踝骨折
图3-8-108 CT横断位扫描证实后踝存在骨折
思路2：该患者目前诊断踝关节骨折（三踝骨折）明确，需通过常用的临床分类对骨折进行分型，以指导制订下一步的治疗方案。
知识点
踝关节骨折常见的临床分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类法主要有3 种，分别是：Lauge-Hansen 分类法，Danis-Weber 分类法和Müller AO 分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen 分类法。
Lauge-Hansen 分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
（1）旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期：①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图3-8-109）。
图3-8-109 旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
（2）旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%～70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图3-8-110）。
图3-8-110 旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
（3）旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图3-8-111）。
图3-8-111 旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
（4）旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和后外侧结构损伤。根据损伤暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图3-8-112）。
图3-8-112 旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
Danis-Weber 分类法的分类依据是腓骨骨折部位与下胫腓联合的关系，考虑的关键是踝关节外侧结构和下胫腓韧带的稳定性。根据腓骨骨折位置将踝关节骨折分成三型。
Müller AO 分类法则是沿用了Danis-Weber 分类法，首先将踝关节解剖部位用数字44作为代码，并对每一类骨折根据损伤严重程度更加细分成各个亚型，并以数字化记录。
根据该患者的骨折特点，其临床分型为旋后-外旋型骨折，给予患者手法复位、制动、石膏托固定。同时抬高患肢，消肿等处理，等待手术。
【问题2】 该患者的外科手术治疗方案。
思路1：踝关节骨折的手术目的及治疗原则。
知识点
踝关节骨折的手术目标及指征
踝关节骨折治疗的目标是保证距骨位于踝穴内解剖位置、骨折以及可能存在的韧带损伤获得愈合。为了达到这个目标，取决于两个关键点：①复位时要达到胫骨-距骨间完全匹配、解剖复位；②通过各种内外固定手段恢复和维持骨折与损伤韧带的稳定性。首先要对腓骨远端骨折解剖复位，避免缩短和外移。
基于对踝关节骨折复位要求高及维持复位后稳定的要求，目前踝关节骨折主要治疗手段是切开复位和内固定。手术治疗的指征是：①闭合复位无法获得解剖复位；②骨折移位明显或距骨移位；③骨折不稳定。
思路2：该患者踝关节骨折为三踝骨折，骨折移位明显累及关节面，有切开复位内固定指征。需进一步掌握踝关节骨折手术复位的要求及不同骨折部位的治疗要点及复位步骤。
知识点
踝关节不同骨折部位的内固定原则及要点
1.腓骨骨折 如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其缩短、外移（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3 管型钢板或重建钢板固定。
2.内踝骨折 对于内踝骨折，主要的固定方法是各种螺丝钉，包括皮质骨螺钉、半螺纹拉力螺钉、空心拉力螺钉及AO 踝螺钉等，也可用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复。
3.后踝骨折 通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5～1/3 需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，空心钉较容易操作。
4.下胫腓联合损伤 在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧2cm 范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm 全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定。
该患者伤后7 天，踝关节肿胀消退后行切开复位与内固定术手术（图3-8-113）。腓骨骨折钢板固定，内踝及后踝骨折空心螺钉固定，关节复位良好，踝穴宽度恢复正常，伤后随访效果良好。
图3-8-113 骨折切开复位、内固定术后表现
踝关节骨折常见，在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，占所有骨折的9%左右。踝关节骨折大多是由旋转暴力所致，这种间接暴力造成胫骨远端和腓骨远端突起部分的骨折，多伴随踝关节周围韧带损伤，因损伤暴力性质特点，有时可表现为腓骨高位骨折，容易漏诊。踝关节骨折是一种关节内骨折，对复位要求高，同时，骨折与关节周围韧带损伤通常相伴出现，损伤后踝关节稳定性多受影响，因此，大多数踝关节骨折需要手术治疗。在处理踝关节骨折时，要掌握踝部骨骼、韧带的解剖、造成骨折和韧带损伤的机制，对骨折和韧带损伤应仔细评估，做出正确的分类诊断，最后制订出合适的治疗方案。
临床病例
患者男，59 岁，因下楼梯时右踝关节扭伤后疼痛、活动障碍5 小时入院。体格检查发现：内踝和外踝处软组织肿胀，明显压痛，踝关节活动时疼痛加重；右侧足背动脉搏动可以触及；足趾主动运动正常，感觉和血供正常。【问题1】 该患者的临床诊断是什么？
思路1：通过询问病史及查体，其受伤机制目前高度怀疑踝关节骨折可能，需进一步行X 线及CT 检查明确诊断。
知识点
踝关节骨折的诊断要点
1.踝关节骨折多为扭伤等间接暴力损伤所致。
2.踝关节周围肿胀，有时明显畸形。
3.重视患肢末端血管、神经检查；触诊应包括小腿全长。
4.除了常规X 线检查外，必要时CT 检查以更好显示骨折细节。
5.避免漏诊高位腓骨骨折和后踝骨折。
知识点
踝关节骨折影像学检查的相关要点
1.X 线片
（1）踝关节骨折主要的影像学检查手段是常规X 线摄片，应包括踝部前后位、侧位和踝穴位（小腿内旋15°前后位）。（图3-8-107）
（2）当体检发现小腿上段有压痛或踝关节摄片未发现外踝骨折但是内侧间隙有增宽时，应对小腿全长摄片以免漏诊腓骨近端骨折。
（3）对于骨折移位不明显但怀疑踝关节不稳时，有时需要应力位摄片以明确诊断。
2.CT 检查
（1）横断位可以显示远端胫骨和腓骨的关系及后踝骨折（图3-8-108）。
（2）矢状位重建可清楚显示后踝骨折的大小、部位、累及关节面情况。
（3）冠状位重建可以显露下胫腓关节内有无碎骨片嵌入。
▲图3-8-107 术前X线摄片示内外踝骨折，可疑后踝骨折
图3-8-108 CT横断位扫描证实后踝存在骨折
思路2：该患者目前诊断踝关节骨折（三踝骨折）明确，需通过常用的临床分类对骨折进行分型，以指导制订下一步的治疗方案。
知识点
踝关节骨折常见的临床分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类法主要有3 种，分别是：Lauge-Hansen 分类法，Danis-Weber 分类法和Müller AO 分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen 分类法。
Lauge-Hansen 分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
（1）旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期：①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图3-8-109）。
图3-8-109 旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
（2）旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%～70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图3-8-110）。
图3-8-110 旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
（3）旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图3-8-111）。
图3-8-111 旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
（4）旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和后外侧结构损伤。根据损伤暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图3-8-112）。
图3-8-112 旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
Danis-Weber 分类法的分类依据是腓骨骨折部位与下胫腓联合的关系，考虑的关键是踝关节外侧结构和下胫腓韧带的稳定性。根据腓骨骨折位置将踝关节骨折分成三型。
Müller AO 分类法则是沿用了Danis-Weber 分类法，首先将踝关节解剖部位用数字44作为代码，并对每一类骨折根据损伤严重程度更加细分成各个亚型，并以数字化记录。
根据该患者的骨折特点，其临床分型为旋后-外旋型骨折，给予患者手法复位、制动、石膏托固定。同时抬高患肢，消肿等处理，等待手术。
【问题2】 该患者的外科手术治疗方案。
思路1：踝关节骨折的手术目的及治疗原则。
知识点
踝关节骨折的手术目标及指征
踝关节骨折治疗的目标是保证距骨位于踝穴内解剖位置、骨折以及可能存在的韧带损伤获得愈合。为了达到这个目标，取决于两个关键点：①复位时要达到胫骨-距骨间完全匹配、解剖复位；②通过各种内外固定手段恢复和维持骨折与损伤韧带的稳定性。首先要对腓骨远端骨折解剖复位，避免缩短和外移。
基于对踝关节骨折复位要求高及维持复位后稳定的要求，目前踝关节骨折主要治疗手段是切开复位和内固定。手术治疗的指征是：①闭合复位无法获得解剖复位；②骨折移位明显或距骨移位；③骨折不稳定。
思路2：该患者踝关节骨折为三踝骨折，骨折移位明显累及关节面，有切开复位内固定指征。需进一步掌握踝关节骨折手术复位的要求及不同骨折部位的治疗要点及复位步骤。
知识点
踝关节不同骨折部位的内固定原则及要点
1.腓骨骨折 如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其缩短、外移（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3 管型钢板或重建钢板固定。
2.内踝骨折 对于内踝骨折，主要的固定方法是各种螺丝钉，包括皮质骨螺钉、半螺纹拉力螺钉、空心拉力螺钉及AO 踝螺钉等，也可用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复。
3.后踝骨折 通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5～1/3 需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，空心钉较容易操作。
4.下胫腓联合损伤 在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧2cm 范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm 全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定。
该患者伤后7 天，踝关节肿胀消退后行切开复位与内固定术手术（图3-8-113）。腓骨骨折钢板固定，内踝及后踝骨折空心螺钉固定，关节复位良好，踝穴宽度恢复正常，伤后随访效果良好。
图3-8-113 骨折切开复位、内固定术后表现
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